Онкология
Радикальная мастэктомия
Гимнастика после мастэктомии
Радикально секторальная резекция молочной железы
РМЭ с одномоментной реконструкцией железы
Реконструкция молочной железы отсроченная во времени
Радикальная мастэктомия
Радикальная мастэктомия - это операция, при которой проводится удаление молочной железы с окружающими ее тканями. А окружают молочную железу жировая ткань с лимфатическими узлами, и мышечная ткань, которая лежит под железой.
Смысл радикальности мастэктомии заключается в удалении всех тканей, где потенциально могут быть раковые клетки. Обычно это лимфатические узлы, которые находятся в жировой клетчатки и вокруг грудных мышц.
Однако с самого начала радикального хирургического лечения рака молочной железы хирурги стали разрабатывать методики, которые позволили бы снизить объем иссекаемых тканей, но при этом не навредить радикальности операции. именно поэтому существубт различные модификации мастэктомии - по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и т .д.
В итоге в настоящее время к традиционной радикальной мастэктомии прибегают в основном на поздних стадиях рака молочной железы, когда экономные методы непозволительны. Экономные методы мастэктомии позволяют сохранить грудные мышцы, что очень важно для функции руки, а это, в свою очередь, имеет большое значение для личного самоощущения и полноценного возвращения в общественную жизнь женщины. При этом экономные операции по своему эффекту не отличаются как-то от традиционной радикальной мастэктомии.
Если рак был обнаружен своевременно, то бывает достаточно удалить только ткань железы и лимфатические узлы в подмышечной области - месте, куда региональные метастазы направляются в первую очередь. Кроме того, существуют и другие модификации радикальной мастэктомии, которые касаются даже удаления лимфатических узлов. Это так называемое удаление сигнальных лимфоузлов.
Смысл этого нововведения заключается в следующем. Хирург не проводит иссечение всех лимфатических узлов в подмышечной области. Вместо этого иссекается только один лимфатический узел, который может поражаться раковыми клетками наиболее первым. Далее он исследуется гистологически (под микроскопом). Если узел «чист» - остальные лимфоузлы подмышечной области не трогаются.
Преимущества такой модификации очевидны - удаление всех лимфоузлов в подмышечной области не проходит для женщины бесследно. Наиболее частым осложнением этой процедуры является образование лимфедемы - лимфатического отека руки. Однако, все же, большинство хирургов с осторожностью относятся к такой идее, так как всегда есть риск того, что можно «пропустить» рак в оставшихся лимфоузлах.
Именно поэтому такие модификации мастэктомии показаны только женщинам с ранней стадией рака молочной железы. Это связано с тем, что при возникновении рецидива рака требуется повторная операция - а это, в свою очередь, дополнительная и излишняя травма для женщины
Еще раз скажем, что одним из важнейших этапов радикальной мастэктомии является тщательный поиск и иссечение всех, даже малейших лимфатических узлов, которые находятся в жировой клетчатке в подлопаточной области, около ключицы и подмышечной области. Хорошее заживление раны после наложения швов и отсутствие скопления крови и жидкости под кожей в области раны говорит о том, что операцию можно считать успешной. При этом не должно быть никаких осложнений в виде гематомы или нагноения раны.
К сожалению практически невозможно избежать скопления лимфы (лимфатической жидкости), даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода. Это происходит в с связи с тем, что при удалении лимфоузлов происходит неминуемое повреждение лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы из руки.
Еще одно осложнение, с которым может столкнуться женщина после операции мастэктомии - это нарушение подвижности в плечевом суставе. Поэтому так важно восстановительное лечение после операции, которое позволит вернуть силу мышц и объем движений в суставе.
Радикальность мастэктомии достигается не только полным иссечением молочной железы с окружающими ее тканями. Возможно, Вам потребуются дополнительные методы лечения - химиотерапия, послеоперационная лучевая терапия. Все они направлены на полное уничтожение раковых клеток.
Что такое мастэктомия?
Мастэктомия - удаление молочной железы. Существуют следующие варианты операции:
1) радикальная мастэктомия (мастэктомия по Холстеду) - включает удаление грудных мышц (малой и большой), подмышечной (всех 3-х уровней), подключичной, подлопаточной клетчатки.
2) модифицированные радикальные мастэктомии отличаются уменьшением объема: при мастэктомии по Пейти - не удаляется большая грудная мышца (но удаляется малая грудная мышца), при мастэктомии по Маден - не удаляется большая и малая грудная мышца и подмышечная клетчатка 3-го уровня.
3) ампутация молочной железы - удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки.
Показания к мастэктомии?
1) рак молочной железы
2) саркома молочной железы
3) гнойный процесс с гангреной большей части молочной железы (достаточно редкое явление)
Каковы основные этапы операции?
1) удаление молочной железы
2) подмышечная лимфоаденэктомия - удаление клетчатки, содержащей лимфатические узлы, расположенной вдоль подключичной вены, в межмышечном пространстве, подключичной области, подлопаточной области.
Осложнения мастэктомии
1) кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови.
2) нагноение послеоперационной раны.
Послеоперационный период
На 2-е сутки пациент может вставать, самостоятельно передвигаться. Полностью активность восстанавливается к 14-20 дню после операции. Швы снимают на 7-14 день в зависимости от заживления.
В 1-3 дни обычно назначаются обезболивающие средства. Дренаж обычно снимают на 7-10 дни. В некоторых учреждения раньше.
Что такое лимфорея (серома)?
Лимфорея - выделение жидкости (лимфы) наружу (при мастэктомии соответственно в послеоперационную рану). Лимфорея после мастэктомии отмечается в 100% случаев и является закономерным явлением. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего у тучных пациентов лимфорея обильная, у худощавых - минимальная.
После снятия дренажей (пластиковых или резиновых трубок, по которым лимфа оттекает наружу) лимфа скапливается в ране и как правило требует эвакуации с помощью пункции (выполняется обычным шприцом). Длительно существующая лимфорея или серома может дренироваться открытым способом, который является наиболее эффективным (хотя и наименее комфортным для пациента) решением.
Что такое лимфостаз?
Лимфостаз - задержка жидкости в тканях вследствие нарушения ее оттока. Причинами лимфостаза могут быть:
1) поражение лимфатических сосудов (например, при рецидивирующем рожистом воспалении)
2) блок лимфатических узлов и путей опухолью
3) пересечение лимфатических путей
После мастэктомии лимфостаз развивается обычно через несколько месяцев после операции.
Считается, что лимфостаз может мыть спровоцирован следующими факторами:
1) инфекциями
2) воздействием тепла (солнце, сауна и проч.)
3) интенсивными физическими упражнениями
Рекомендации больным, перенесшим мастэктомию:
1. Желательно избегать инъекций в руку на стороне операции
2. Следует избегать воздействия ультрафиолета (солнце, солярий) на руку на стороне операции
3. Старайтесь избегать травм (мозолей, ссадин и др.) руки, аккуратно ухаживайте за ногтями.
4. При работе с землей и другими предметами, содержащими микробы, используйте перчатки.
5. Регулярно делайте массаж руки (руку поднять, положить на стену и легкими движениями от кисти к подмышки поглаживайте руку).
6. Обязательно разрабатывайте руку. После операции спросите врача на какие сутки приступать к гимнастике (обычно это 7-10 день). Игнорирование гимнастики часто приводит к значительному снижению объема движения в плечевом суставе, что в свою очередь приводит к снижению трудоспособности.
Смысл радикальности мастэктомии заключается в удалении всех тканей, где потенциально могут быть раковые клетки. Обычно это лимфатические узлы, которые находятся в жировой клетчатки и вокруг грудных мышц.
Однако с самого начала радикального хирургического лечения рака молочной железы хирурги стали разрабатывать методики, которые позволили бы снизить объем иссекаемых тканей, но при этом не навредить радикальности операции. именно поэтому существубт различные модификации мастэктомии - по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и т .д.
В итоге в настоящее время к традиционной радикальной мастэктомии прибегают в основном на поздних стадиях рака молочной железы, когда экономные методы непозволительны. Экономные методы мастэктомии позволяют сохранить грудные мышцы, что очень важно для функции руки, а это, в свою очередь, имеет большое значение для личного самоощущения и полноценного возвращения в общественную жизнь женщины. При этом экономные операции по своему эффекту не отличаются как-то от традиционной радикальной мастэктомии.
Если рак был обнаружен своевременно, то бывает достаточно удалить только ткань железы и лимфатические узлы в подмышечной области - месте, куда региональные метастазы направляются в первую очередь. Кроме того, существуют и другие модификации радикальной мастэктомии, которые касаются даже удаления лимфатических узлов. Это так называемое удаление сигнальных лимфоузлов.
Смысл этого нововведения заключается в следующем. Хирург не проводит иссечение всех лимфатических узлов в подмышечной области. Вместо этого иссекается только один лимфатический узел, который может поражаться раковыми клетками наиболее первым. Далее он исследуется гистологически (под микроскопом). Если узел «чист» - остальные лимфоузлы подмышечной области не трогаются.
Преимущества такой модификации очевидны - удаление всех лимфоузлов в подмышечной области не проходит для женщины бесследно. Наиболее частым осложнением этой процедуры является образование лимфедемы - лимфатического отека руки. Однако, все же, большинство хирургов с осторожностью относятся к такой идее, так как всегда есть риск того, что можно «пропустить» рак в оставшихся лимфоузлах.
Именно поэтому такие модификации мастэктомии показаны только женщинам с ранней стадией рака молочной железы. Это связано с тем, что при возникновении рецидива рака требуется повторная операция - а это, в свою очередь, дополнительная и излишняя травма для женщины
Еще раз скажем, что одним из важнейших этапов радикальной мастэктомии является тщательный поиск и иссечение всех, даже малейших лимфатических узлов, которые находятся в жировой клетчатке в подлопаточной области, около ключицы и подмышечной области. Хорошее заживление раны после наложения швов и отсутствие скопления крови и жидкости под кожей в области раны говорит о том, что операцию можно считать успешной. При этом не должно быть никаких осложнений в виде гематомы или нагноения раны.
К сожалению практически невозможно избежать скопления лимфы (лимфатической жидкости), даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода. Это происходит в с связи с тем, что при удалении лимфоузлов происходит неминуемое повреждение лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы из руки.
Еще одно осложнение, с которым может столкнуться женщина после операции мастэктомии - это нарушение подвижности в плечевом суставе. Поэтому так важно восстановительное лечение после операции, которое позволит вернуть силу мышц и объем движений в суставе.
Радикальность мастэктомии достигается не только полным иссечением молочной железы с окружающими ее тканями. Возможно, Вам потребуются дополнительные методы лечения - химиотерапия, послеоперационная лучевая терапия. Все они направлены на полное уничтожение раковых клеток.
Что такое мастэктомия?
Мастэктомия - удаление молочной железы. Существуют следующие варианты операции:
1) радикальная мастэктомия (мастэктомия по Холстеду) - включает удаление грудных мышц (малой и большой), подмышечной (всех 3-х уровней), подключичной, подлопаточной клетчатки.
2) модифицированные радикальные мастэктомии отличаются уменьшением объема: при мастэктомии по Пейти - не удаляется большая грудная мышца (но удаляется малая грудная мышца), при мастэктомии по Маден - не удаляется большая и малая грудная мышца и подмышечная клетчатка 3-го уровня.
3) ампутация молочной железы - удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки.
Показания к мастэктомии?
1) рак молочной железы
2) саркома молочной железы
3) гнойный процесс с гангреной большей части молочной железы (достаточно редкое явление)
Каковы основные этапы операции?
1) удаление молочной железы
2) подмышечная лимфоаденэктомия - удаление клетчатки, содержащей лимфатические узлы, расположенной вдоль подключичной вены, в межмышечном пространстве, подключичной области, подлопаточной области.
Осложнения мастэктомии
1) кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови.
2) нагноение послеоперационной раны.
Послеоперационный период
На 2-е сутки пациент может вставать, самостоятельно передвигаться. Полностью активность восстанавливается к 14-20 дню после операции. Швы снимают на 7-14 день в зависимости от заживления.
В 1-3 дни обычно назначаются обезболивающие средства. Дренаж обычно снимают на 7-10 дни. В некоторых учреждения раньше.
Что такое лимфорея (серома)?
Лимфорея - выделение жидкости (лимфы) наружу (при мастэктомии соответственно в послеоперационную рану). Лимфорея после мастэктомии отмечается в 100% случаев и является закономерным явлением. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего у тучных пациентов лимфорея обильная, у худощавых - минимальная.
После снятия дренажей (пластиковых или резиновых трубок, по которым лимфа оттекает наружу) лимфа скапливается в ране и как правило требует эвакуации с помощью пункции (выполняется обычным шприцом). Длительно существующая лимфорея или серома может дренироваться открытым способом, который является наиболее эффективным (хотя и наименее комфортным для пациента) решением.
Что такое лимфостаз?
Лимфостаз - задержка жидкости в тканях вследствие нарушения ее оттока. Причинами лимфостаза могут быть:
1) поражение лимфатических сосудов (например, при рецидивирующем рожистом воспалении)
2) блок лимфатических узлов и путей опухолью
3) пересечение лимфатических путей
После мастэктомии лимфостаз развивается обычно через несколько месяцев после операции.
Считается, что лимфостаз может мыть спровоцирован следующими факторами:
1) инфекциями
2) воздействием тепла (солнце, сауна и проч.)
3) интенсивными физическими упражнениями
Рекомендации больным, перенесшим мастэктомию:
1. Желательно избегать инъекций в руку на стороне операции
2. Следует избегать воздействия ультрафиолета (солнце, солярий) на руку на стороне операции
3. Старайтесь избегать травм (мозолей, ссадин и др.) руки, аккуратно ухаживайте за ногтями.
4. При работе с землей и другими предметами, содержащими микробы, используйте перчатки.
5. Регулярно делайте массаж руки (руку поднять, положить на стену и легкими движениями от кисти к подмышки поглаживайте руку).
6. Обязательно разрабатывайте руку. После операции спросите врача на какие сутки приступать к гимнастике (обычно это 7-10 день). Игнорирование гимнастики часто приводит к значительному снижению объема движения в плечевом суставе, что в свою очередь приводит к снижению трудоспособности.
Гимнастика после мастэктомии
Возможно, что после операции по удалению молочной железы плечо и рука с оперированной стороны будут несколько стеснены в движении. В большинстве случаев причина этого - чувство натяжения в области послеоперационного рубца.
Многие женщины склонны считать, что "щадящую" осанку можно обеспечить за счет наклона вперед согнутых плеч. Такая неправильная осанка может привести к чрезмерному напряжению мышц и стать причиной болей в плече, затылке. Признанным средством терапии в рамках послеоперационного наблюдения являются специальные упражнения лечебной гимнастики, к которым вы можете приступить уже в клинике.
Цель и смысл этих упражнений - восстановить подвижность плечевого пояса, выработать прямую осанку и научиться правильному дыханию. Регулярность занятий и проявление элементарного терпения позволят Вам восстановить правильную осанку, почувствовать себя лучше. Далее представлены некоторые упражнения, которые Вы можете выполнять в домашних условиях, лучше всего после проведенной специалистом консультации.
1 Упражнения в положении стоя. Корпус расслаблен, ноги на ширине плеч. Поднимите оба плеча вверх, затем опустите вниз,
2 Вращательные движения обоими плечевыми суставами, преимущественно назад.
3 Упражнения в положении сидя на табуретке. Ноги широко расставлены, колени врозь. Расположите колени точно над стопой, сильно прижмите ступни ног к полу, выпрямите верхнюю часть туловища, голову держите прямо, подбородок подтяните.
4 Сведите лопатки назад к поясничным позвонкам и опустите их вниз в направлении ягодиц - кончики пальцев рук при этом касаются друг друга. Это упражнение для корректировки "щадящей" осанки.
5 Исходное положение как и в упражнении 4 - вращательные движения рук вперед в плечевых суставах (без соприкосновения пальцев)
6 Вытяните руки в горизонтальное положение, большие пальцы являются продолжением плеч. Вращайте руки в суставах как можно шире. Для расслабления опустите руки.
7а Упражнение из положения "сидячий кучер" - соединив руки в "замок", наклоните верхнюю часть туловища между ног к полу
7б Руки вверх - следите за тем, чтобы голова поднималась одновременно с руками
8а Кисть руки с прооперированной стороны положите ладонью на бедро. Сожмите руку в кулак и поверните ее в запястье.
8б Теперь кулаком достаньте ухо противоположной стороны. Возвращение руки в исходное состояние производится с открытой ладонью. при этом голова остается в положении прямо.
9. В перерыве сделайте дыхательные упражнения: на вдохе - выдвинув живот, подайте грудную клетку вперед; на выдохе - не втягивайте живот.
10. Упражнение "насос": при вытянутых вверх руках 10 раз энергично сожмите ладони в кулаки и разожмите
11. Поднимите правую руку над головой. Левая рука в этот момент касается крестца. Затем смените положение рук.
12а "Боксирующее" движение (выполнять не резко) обеими руками во всех направлениях
12б Особое внимание на полное выпрямление руки в локтевом суставе.
13 Натянутое между рук полотенце выжимать вверх как штангист
14 Движения "пловца брассом" обеих рук во всех направлениях
U Упражнения в виде изображения букв: "U";"E";"O";"I". Эти упражнения выполняются перед зеркалом в положении сидя или стоя. Руки расположены выше или на уровне плеч. E Упражнение Е.
O Упражнение О I Упражнение I. Эти упражнения выполняются симметрично. Лишь при выполнении упражнения Е используется принцип потягивания, плечи не должны касаться ушей.
В заключение повторите дыхательные упражнения. Главный принцип выполнения упражнений - делать только то, что вы хорошо переносите. Эти упражнения выполняются поочередно три-пять раз. В перерывах между упражнениями дышите глубоко и спокойно.
Многие женщины склонны считать, что "щадящую" осанку можно обеспечить за счет наклона вперед согнутых плеч. Такая неправильная осанка может привести к чрезмерному напряжению мышц и стать причиной болей в плече, затылке. Признанным средством терапии в рамках послеоперационного наблюдения являются специальные упражнения лечебной гимнастики, к которым вы можете приступить уже в клинике.
Цель и смысл этих упражнений - восстановить подвижность плечевого пояса, выработать прямую осанку и научиться правильному дыханию. Регулярность занятий и проявление элементарного терпения позволят Вам восстановить правильную осанку, почувствовать себя лучше. Далее представлены некоторые упражнения, которые Вы можете выполнять в домашних условиях, лучше всего после проведенной специалистом консультации.
1 Упражнения в положении стоя. Корпус расслаблен, ноги на ширине плеч. Поднимите оба плеча вверх, затем опустите вниз,
2 Вращательные движения обоими плечевыми суставами, преимущественно назад.
3 Упражнения в положении сидя на табуретке. Ноги широко расставлены, колени врозь. Расположите колени точно над стопой, сильно прижмите ступни ног к полу, выпрямите верхнюю часть туловища, голову держите прямо, подбородок подтяните.
4 Сведите лопатки назад к поясничным позвонкам и опустите их вниз в направлении ягодиц - кончики пальцев рук при этом касаются друг друга. Это упражнение для корректировки "щадящей" осанки.
5 Исходное положение как и в упражнении 4 - вращательные движения рук вперед в плечевых суставах (без соприкосновения пальцев)
6 Вытяните руки в горизонтальное положение, большие пальцы являются продолжением плеч. Вращайте руки в суставах как можно шире. Для расслабления опустите руки.
7а Упражнение из положения "сидячий кучер" - соединив руки в "замок", наклоните верхнюю часть туловища между ног к полу
7б Руки вверх - следите за тем, чтобы голова поднималась одновременно с руками
8а Кисть руки с прооперированной стороны положите ладонью на бедро. Сожмите руку в кулак и поверните ее в запястье.
8б Теперь кулаком достаньте ухо противоположной стороны. Возвращение руки в исходное состояние производится с открытой ладонью. при этом голова остается в положении прямо.
9. В перерыве сделайте дыхательные упражнения: на вдохе - выдвинув живот, подайте грудную клетку вперед; на выдохе - не втягивайте живот.
10. Упражнение "насос": при вытянутых вверх руках 10 раз энергично сожмите ладони в кулаки и разожмите
11. Поднимите правую руку над головой. Левая рука в этот момент касается крестца. Затем смените положение рук.
12а "Боксирующее" движение (выполнять не резко) обеими руками во всех направлениях
12б Особое внимание на полное выпрямление руки в локтевом суставе.
13 Натянутое между рук полотенце выжимать вверх как штангист
14 Движения "пловца брассом" обеих рук во всех направлениях
U Упражнения в виде изображения букв: "U";"E";"O";"I". Эти упражнения выполняются перед зеркалом в положении сидя или стоя. Руки расположены выше или на уровне плеч. E Упражнение Е.
O Упражнение О I Упражнение I. Эти упражнения выполняются симметрично. Лишь при выполнении упражнения Е используется принцип потягивания, плечи не должны касаться ушей.
В заключение повторите дыхательные упражнения. Главный принцип выполнения упражнений - делать только то, что вы хорошо переносите. Эти упражнения выполняются поочередно три-пять раз. В перерывах между упражнениями дышите глубоко и спокойно.
Радикально секторальная
резекция молочной железы
резекция молочной железы
Что такое секторальная резекция?
Секторальная резекция - это хирургическое вмешательство на молочной железе, предполагающее удаление части молочной железы (сектора). Сектор молочной железы понятие в анатомическом смысле и практическом смысле, особенно, очень размытое. Разные врачи определяют сектор молочной железы, как одну 1/6 - 1/8 часть молочной железы. В практике врачи нередко пользуются критерием - расстояние от края опухоли до края резекции, что принято в США и странах Западной Европы.
Что такое радикальная секторальная резекция?
Радикальная секторальная резекция - термин, предложенный в России, описывающий операцию, являющуюся частью органосохранной. В отличие от секторальной резекции, радикальная секторальная резекция предполагает больший объем удаляемых тканей.
Зачем выполняется секторальная резекция?
Наиболее частым показанием к выполнению секторальной резекции является подозрение на рак молочной железы. Реже секторальная резекция проводится при хронических гнойных процессах, крупных кистах молочной железы, фиброаденомах. В последнем случае, при отсутствии подозрения на рак чаще всего выполняется энуклеация (вылущивание) опухоли.
Можно ли избежать секторальной резекции?
Диагноз подозрение на рак молочной железы требует подтверждения или исключения. Избежать секторальной резекции можно с помощью использования трепан-биопсии. Современные аппараты (Bard Magnum, US Biopsy и др.) позволяют получить столбик тканей из подозрительного участка ткани молочной железы. Последующее гистологическое исследование подтверждает или исключает диагноз. Такие исследования могут проводится и под контролем УЗИ.
Как проходит операция?
При наличии явной, пальпируемой (определяемой руками) опухоли, операция проводится под местным обезболиванием. При отсутствии пальпируемой опухоли вмешательство проводится под общим обезболиванием. В некоторых клиниках используется только общее обезболивание.
Длина разреза составляет примерно 5-10 см, как правило, удаляется часть кожи над опухолью. Хирург удаляет часть молочной железы, содержащую подозрительное на рак образование. При этом разрез тканей молочной железы проходит в пределах здоровых тканей. После удаления подозрительного участка выполняется остановка кровотечения, накладываются послойно швы на рану, накладывается повязка. Для эвакуации жидкости из раны могут оставляться дренажи-выпускники, которые удаляются на следующий после операции день.
В специализированных клиниках обычно накладывается косметический шов, в обычных отделениях он встречается реже. Косметический шов предполагает точное сопоставление краев кожи, отсутствие проколов кожи и прохождение нити внутри раны. Такая нить обычно удаляется на 7-10 сутки после операции. В отличие от обычных швов косметический позволяет минимизировать размер и форму рубца.
Каковы осложнения секторальной резекции?
В целом осложнения встречаются редко. Из них чаще всего отмечаются гематома молочной железы, нагноение послеоперационной раны. Как правило, стандартными методами лечения удается полностью устранить эти осложнения.
Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?
При правильном выполнении вмешательства деформация отсутствует или минимальна. При необоснованно большом объеме вмешательства деформация может быть значительна. Почему так происходит? Чаще всего из-за недостатка опыта, переоценки риска получения «позитивного» (наличие злокачественной опухоли) ответа гистологического заключения.
Еще несколько лет назад распространенной практикой было выполнение секторальной резекции при локализованных формах фиброзно-кистозной болезни. При минимальных подозрениях выполнялась секторальная резекция, с удалением до 1/3 молочной железы и последующей деформацией. Учитывая тот факт, что такое вмешательство не имеет коль сколько-нибудь лечебной цели, в настоящее время такие операции проводятся редко.
Может ли секторальная резекция избавить от мастопатии (фиброзно-кистозной болезни)?
Нет. Удаление очага фиброзно-кистозной болезни в молочной железы не приводит к устранению причин возникновения этой болезни, а стало быть вмешательство не избавляет от него.
Секторальная резекция - это хирургическое вмешательство на молочной железе, предполагающее удаление части молочной железы (сектора). Сектор молочной железы понятие в анатомическом смысле и практическом смысле, особенно, очень размытое. Разные врачи определяют сектор молочной железы, как одну 1/6 - 1/8 часть молочной железы. В практике врачи нередко пользуются критерием - расстояние от края опухоли до края резекции, что принято в США и странах Западной Европы.
Что такое радикальная секторальная резекция?
Радикальная секторальная резекция - термин, предложенный в России, описывающий операцию, являющуюся частью органосохранной. В отличие от секторальной резекции, радикальная секторальная резекция предполагает больший объем удаляемых тканей.
Зачем выполняется секторальная резекция?
Наиболее частым показанием к выполнению секторальной резекции является подозрение на рак молочной железы. Реже секторальная резекция проводится при хронических гнойных процессах, крупных кистах молочной железы, фиброаденомах. В последнем случае, при отсутствии подозрения на рак чаще всего выполняется энуклеация (вылущивание) опухоли.
Можно ли избежать секторальной резекции?
Диагноз подозрение на рак молочной железы требует подтверждения или исключения. Избежать секторальной резекции можно с помощью использования трепан-биопсии. Современные аппараты (Bard Magnum, US Biopsy и др.) позволяют получить столбик тканей из подозрительного участка ткани молочной железы. Последующее гистологическое исследование подтверждает или исключает диагноз. Такие исследования могут проводится и под контролем УЗИ.
Как проходит операция?
При наличии явной, пальпируемой (определяемой руками) опухоли, операция проводится под местным обезболиванием. При отсутствии пальпируемой опухоли вмешательство проводится под общим обезболиванием. В некоторых клиниках используется только общее обезболивание.
Длина разреза составляет примерно 5-10 см, как правило, удаляется часть кожи над опухолью. Хирург удаляет часть молочной железы, содержащую подозрительное на рак образование. При этом разрез тканей молочной железы проходит в пределах здоровых тканей. После удаления подозрительного участка выполняется остановка кровотечения, накладываются послойно швы на рану, накладывается повязка. Для эвакуации жидкости из раны могут оставляться дренажи-выпускники, которые удаляются на следующий после операции день.
В специализированных клиниках обычно накладывается косметический шов, в обычных отделениях он встречается реже. Косметический шов предполагает точное сопоставление краев кожи, отсутствие проколов кожи и прохождение нити внутри раны. Такая нить обычно удаляется на 7-10 сутки после операции. В отличие от обычных швов косметический позволяет минимизировать размер и форму рубца.
Каковы осложнения секторальной резекции?
В целом осложнения встречаются редко. Из них чаще всего отмечаются гематома молочной железы, нагноение послеоперационной раны. Как правило, стандартными методами лечения удается полностью устранить эти осложнения.
Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?
При правильном выполнении вмешательства деформация отсутствует или минимальна. При необоснованно большом объеме вмешательства деформация может быть значительна. Почему так происходит? Чаще всего из-за недостатка опыта, переоценки риска получения «позитивного» (наличие злокачественной опухоли) ответа гистологического заключения.
Еще несколько лет назад распространенной практикой было выполнение секторальной резекции при локализованных формах фиброзно-кистозной болезни. При минимальных подозрениях выполнялась секторальная резекция, с удалением до 1/3 молочной железы и последующей деформацией. Учитывая тот факт, что такое вмешательство не имеет коль сколько-нибудь лечебной цели, в настоящее время такие операции проводятся редко.
Может ли секторальная резекция избавить от мастопатии (фиброзно-кистозной болезни)?
Нет. Удаление очага фиброзно-кистозной болезни в молочной железы не приводит к устранению причин возникновения этой болезни, а стало быть вмешательство не избавляет от него.
РМЭ с одномоментной
реконструкцией железы
реконструкцией железы
Восстановление молочной железы только спустя какое-то время после ее удаления - вчерашний день! И это утверждение в наше время даже не является чрезмерно смелым, с этим согласятся многие хирурги, знакомые с обширными исследованиями своих коллег, выяснивших, что выполнение реконструкции груди одномоментно с радикальной мастэктомией не влияет на прогноз и течение заболевания, при этом имеет огромные преимущества при реабилитации прооперированных женщин. Это действительно важно - ни на минуту не переставать чувствовать себя нормальной женщиной с настоящей грудью! Про настоящую грудь тоже не преувеличение, особенно если речь идет о восстановлении с использованием собственных тканей со спины или живота, которые схожи с тканями груди и очень хорошо приживаются на новом месте. С первым этапом операции, когда удаляется сама пораженная болезнью грудь, все ясно.
А вот в дальнейшем хирургу предстоит намного более ювелирная работа - ведь нужно не просто воссоздать молочную железу, а сделать это красиво и правильно, использовать для этого наиболее подходящие ткани.
Для этого может быть применена только кожа с подлежащей жировой тканью (методика DIEP Flap), или кожа с подлежащими мышцами (методике TRAM Flap). В последнем случае все близлежащие мышцы, претендующие стать имплантатами груди, тщательно исследуются в плане здоровья и работоспособности, и затем достойнейшая из них снимается вместе с кожей и жировой прослойкой со своего места и переносится на место удаленной молочной железы.
Перенос может происходить радикально, с отдаленных областей тела, с микрохирургическим соединением кровеносных сосудов на новом месте. А может и самым прогрессивным способом, из близкой зоны, с обязательным сохранением кровоснабжения через ножку, которая продолжает полноценно связывать лоскут с прежним местом расположения и обеспечивает в дальнейшем лучшее приживление.
Чаще всего нужный кусок тканей берется с области живота, что неудивительно, редко кто из женщин не жалуется на избыток в этой области! Но именно он более чем достаточен для восполнения груди. Причем во многих случаях подобное перераспределение самым благоприятным образом сказывается на виде и самого живота, несмотря на неизбежный рубец внизу, особенно если одновременно провести пластику живота.
Кожно-мышечный лоскут, содержащий часть широчайшей мышцы спины, может быть изъят и из области под лопаткой, и, в более сложном случае, с зоны ягодичных мышц - это неплохие варианты, при решении дополнительно использовать силиконовый имплантат в реконструкции груди.
С привлечением тканей любого перечисленного участка и воссоздают необходимые форму и объем груди, возвращают ей естественную красоту и симметрию. Все это вполне достижимо в умелых руках опытного хирурга! Он буквально «лепит» молочную железу и фиксирует ее швами на месте. А для того, чтобы приживление мышечного лоскута на новом месте проходило безболезненно, и новоявленная грудь имела в дальнейшем наиболее натуральный вид, организм поддерживают при помощи курса физиотерапии и соблюдения определенных условий. Инфекционных и других осложнений пытаются избежать при помощи антибиотиков и дополнительного лечения.
Но в общем и целом протекание восстановительного периода будет зависеть от примененной для реконструкции груди методики и объема и глубины использованных тканей. Зато в конце, в идеале, всегда ожидается долговечное обретение живой и эстетичной груди, которая поможет идти дальше по жизни так же легко и уверенно!
А вот в дальнейшем хирургу предстоит намного более ювелирная работа - ведь нужно не просто воссоздать молочную железу, а сделать это красиво и правильно, использовать для этого наиболее подходящие ткани.
Для этого может быть применена только кожа с подлежащей жировой тканью (методика DIEP Flap), или кожа с подлежащими мышцами (методике TRAM Flap). В последнем случае все близлежащие мышцы, претендующие стать имплантатами груди, тщательно исследуются в плане здоровья и работоспособности, и затем достойнейшая из них снимается вместе с кожей и жировой прослойкой со своего места и переносится на место удаленной молочной железы.
Перенос может происходить радикально, с отдаленных областей тела, с микрохирургическим соединением кровеносных сосудов на новом месте. А может и самым прогрессивным способом, из близкой зоны, с обязательным сохранением кровоснабжения через ножку, которая продолжает полноценно связывать лоскут с прежним местом расположения и обеспечивает в дальнейшем лучшее приживление.
Чаще всего нужный кусок тканей берется с области живота, что неудивительно, редко кто из женщин не жалуется на избыток в этой области! Но именно он более чем достаточен для восполнения груди. Причем во многих случаях подобное перераспределение самым благоприятным образом сказывается на виде и самого живота, несмотря на неизбежный рубец внизу, особенно если одновременно провести пластику живота.
Кожно-мышечный лоскут, содержащий часть широчайшей мышцы спины, может быть изъят и из области под лопаткой, и, в более сложном случае, с зоны ягодичных мышц - это неплохие варианты, при решении дополнительно использовать силиконовый имплантат в реконструкции груди.
С привлечением тканей любого перечисленного участка и воссоздают необходимые форму и объем груди, возвращают ей естественную красоту и симметрию. Все это вполне достижимо в умелых руках опытного хирурга! Он буквально «лепит» молочную железу и фиксирует ее швами на месте. А для того, чтобы приживление мышечного лоскута на новом месте проходило безболезненно, и новоявленная грудь имела в дальнейшем наиболее натуральный вид, организм поддерживают при помощи курса физиотерапии и соблюдения определенных условий. Инфекционных и других осложнений пытаются избежать при помощи антибиотиков и дополнительного лечения.
Но в общем и целом протекание восстановительного периода будет зависеть от примененной для реконструкции груди методики и объема и глубины использованных тканей. Зато в конце, в идеале, всегда ожидается долговечное обретение живой и эстетичной груди, которая поможет идти дальше по жизни так же легко и уверенно!
Реконструкция молочной железы
отсроченная во времени
отсроченная во времени
Поскольку большинство людей знают все те страшные косметические последствия, которые возникают после радикальной мастэктомии (РМЭ), мне не составит труда объяснить насколько важно для каждой женщины, находящейся в таком положении, совершить восстановительную операцию на молочной железе. Для этого существуют одномоментные операции, то есть проведенные в один день с РМЭ, и отсроченные во времени, то есть выполненные в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после РМЭ.
Главная задача при поведении отсроченных операций это максимальное восстановление объема, формы и косметических деталей утраченной железы. Чаще всего такие операции проводятся в несколько этапов. На первом этапе производят восстановление объема и формы железы и возможная коррекция противоположной железы, так как чаще всего имеется опущение (птоз), который воспроизводить на реконструированной железе нецелесообразно.
На втором этапе, чаще всего, проводится коррекция мелких деталей, иссечение заметных рубцов и пластика сосково-ареолярного комплекса.
Восстановительные операции на молочной железе имеют некоторые особенности, связанные с тем, что воспроизводимая железа должна зеркально повторять форму, объем и консистенцию здоровой железы. При восстановлении железы местными тканями или кожно-жировым лоскутом взятым со спины или кожно-мышечным лоскутом взятым с живота - консистенция железы имеет отличие. В том случае, когда при восстановительной операции используется силиконовый эндопротез, всегда есть возможность воспроизвести консистенцию, благодаря подбору вязкости силиконового импланта.
Статья о реконструкции молочной железы
Лечение рака молочной железы (РМЖ) является сложной и многофакторной задачей, стоящей перед современной онкологией. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от этой патологии в разных странах. В России в 2000 г. РМЖ заболело 44,8 тыс. женщин (38,24 на 100 тыс. населения). Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 г. на 17,29% и составил 17,24 на 100 тыс. населения [1]. Следует отметить, что в основном (до 93%) болеют женщины в возрасте 35—60 лет. Благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии появилась возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств. В случае, когда выполнение радикальной резекции противопоказано, пациентке производится радикальная мастэктомия, что является для женщины серьезной психологической травмой.
В последние годы все большее значение уделяется вопросам качества жизни больных, их социальной и психологической реабилитации.
В 1978 г. ВОЗ было разработано определение здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания и физической несостоятельности». В связи с этим возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.
Реконструктивные операции по восстановлению молочной железы после радикальной мастэктомии стали производиться сравнительно недавно, так как длительное время существовало мнение, что при перемещении тканей в область операционного поля и их препарировании мобилизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в крово- и лимфообращение. Выдвигался и такой аргумент, что пересаженные ткани могут прикрыть рецидив, создав таким образом новую угрозу для жизни больной. J. Petit и соавт. [2] на основе анализа результатов операций 340 пациенток установили, что выживаемость больных одинакова вне зависимости от того, производилась восстановительная операция или нет. Ряд авторов считают, что при настоятельной просьбе больной даже в случае плохого прогноза нельзя отказать в проведении реконструкции железы [3, 4].
В настоящее время существует множество методик реконструкции молочной железы как за счет аллопротезов, так и за счет аутопластики различными лоскутами (табл. 1). Как видно из табл. 1, имеется два принципиальных подхода к реконструкции молочной железы: воссоздание контуров железы за счет эндопротезов и собственными тканями. Наиболее часто эндопротезирование проводится в 2 этапа. I этап — мастэктомия с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера. В течение нескольких месяцев производится растяжение экспандера и окружающих тканей. II этап — замена экспандера на эндопротез. В случае установки экспандера — эндопротеза (Беккера) — возможно выполнение эндопротезирования за один этап. Из ранних осложнений эндопротезирования следует отметить длительную лимфорею, миграцию протеза или экспандера, инфекционные осложнения, приводящие иногда к необходимости удаления имплантата. К более поздним осложнениям относится формирование капсулярной контрактуры. Существует определенный негативизм по отношению к имплантации силиконовых протезов, что связано с публикациями в американской прессе и дороговизной имплантатов. Проведенные исследования не выявили связи между установкой имплантатов и развитием РМЖ.
Операция имплантации силиконовых протезов значительно проще в техническом плане и менее травматична для больных, однако из-за невозможности создать птозированную молочную железу не всегда подходит для реконструкции. Часто возникает необходимость коррекции второй железы для воссоздания симметричности. Кроме того, в случае, если больной показано проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии, установка силиконового имплантата нежелательна. Технически более сложной является реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей.Пересадка торакодорсального лоскута (ТДЛ) — надежный метод реконструкции, однако лишь в сочетании с силиконовыми имплантатами можно получить хороший эстетический результат, так как объем пересаживаемого лоскута невелик. К недостаткам ТДЛ следует отнести контраст кожи грудной стенки и спины, наличие рубца в донорской зоне (нередко с деформацией контура спины).
На наш взгляд, основным методом реконструкции молочной железы является реконструкция поперечным лоскутом на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскут). Следует тщательно выбирать методику в зависимости от соматического состояния и возраста пациенток. Перемещенный лоскут (на одной или двух питающих ножках) не подвергается атрофии в условиях адекватного кровоснабжения, а при изменении массы тела динамично меняет объем, как любая другая область жировой клетчатки. Противопоказанием для реконструкции TRAM-лоскутом является наличие сопутствующих заболеваний: ожирения, сахарного диабета, хронических заболеваний сердечнососудистой системы и легких.
С развитием микрохирургии и широким внедрением ее в пластическую хирургию появилась возможность в один этап привнести на место утраченной молочной железы большие объемы тканей, по консистенции сходные с тканями молочной железы. Микрохирургическая техника позволила сделать более надежными традиционные методики перемещения лоскутов на питающей ножке [5].
Так, в последнее время используется методика перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами — TRAM-лоскут с дополнительным анастомозом («с подкачкой»). Эта методика позволяет добиться более надежного кровообращения лоскута. Свободный TRAM-лоскут (на микрососудистых анастомозах) не зависит от реципиентной зоны, его можно моделировать и располагать в различных вариантах, требуемых в конкретной операционной ситуации. Питающими сосудами этого лоскута являются нижние эпигастральные артерия и вена, которые анастомозируются с торакодорсальными сосудами, сосудами, огибающими лопатку, или внутренними маммарными сосудами. Использование свободного лоскута значительно уменьшает риск осложнений со стороны передней брюшной стенки (образование грыжи).
Еще более совершенным методом реконструкции является использование DIEP-лоскута, позволяющее выделить нижние эпигастральные артерию и вену без мышцы.
Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 110 больных, которым производилась отсроченная или одномоментная реконструкция молочной железы в комплексном лечении РМЖ в отделении восстановительного лечения и в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2000 по 2006 г. Средний возраст пациенток составил 46,4 года. Абсолютное большинство (84%) больных находились в наиболее трудоспособном возрасте — от 35 до 50 лет. Инвалидность по данному заболеванию имели 56 больных. Одностороннее поражение наблюдалось у 92%, и лишь у 8% пациенток отмечалось двустороннее поражение. Для отсроченной реконструкции больные поступали в сроки от полугода до 10 лет после радикальной мастэктомии. Хотя в настоящее время большинство онкологов отказалось от оперативного вмешательства по Halsted и выполняет более щадящие операции, среди наших пациенток встречались больные, перенесшие радикальную мастэктомию по Halsted либо радикальную мастэктомию по Пейти. Следует отметить, что у значительной части (43%) пациенток оперативное лечение сочеталось с лучевой терапией, которую проводили в предоперационном либо послеоперационном периоде, а также с гормонотерапией (48%) и/или химиотерапией (63%). Распределение больных, перенесших мастэктомию, представлено в табл. 2.
Эндопротезирование с предварительной установкой экспандера (рис. 1) было выполнено 10 пациенткам. В 100 случаях использовалась методика реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом. Распределение больных в зависимости от вида реконструкции представлено в табл. 3.
В перемещенном варианте (рис. 2) TRAM-лоскут использовали в 64 случаях, из них на двух питающих ножках — в 56 случаях, на одной — в 8. Из недостатков перемещения лоскута на двух питающих ножках следует отметить трудности с закрытием дефекта апоневроза передней брюшной стенки после забора лоскута. В позднем послеоперационном периоде отмечается слабость мышц живота и в 3 наблюдениях отмечено возникновение послеоперационной грыжи. Необходимо отметить, что в последние годы с появлением современных проленовых сеток этого осложнения мы не наблюдаем. Неудовлетворительный контур субмаммарной складки в сформированной железе со временем нивелируется. Однако в 2 наблюдениях потребовалось в позднем послеоперационном периоде произвести коррекцию лоскута и формирование субмаммарной складки. При заборе TRAM-лоскута на одной питающей ножке эстетический результат лучше, однако возрастает вероятность появления краевого некроза лоскута. Недостаточность кровообращения в лоскуте и, как следствие, краевой некроз мы отмечали в 4 (50%) наблюдениях. В 2 случаях некроз кожи лоскута был эстетически незначим, а в 2 других наблюдениях привел к деформации лоскута, что потребовало дополнительной коррекции.
Реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом (на микрососудистых анастомозах) выполнена 18 больным. Данная методика позволяет наиболее эстетично создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой (рис. 3). После забора свободного лоскута дефект апоневроза минимален. В начале работы микроанастомозы накладывали с подмышечными или торакодорсальными сосудами, в последнее время предпочтение отдаем внутренним грудным сосудам, так как технически удобнее формировать микроанастомозы в этой зоне по сравнению с подмышечной областью. Используем микроскоп Opton — OPMI и микрохирургический инструмент.
Из осложнений данной методики следует отметить 2 тромбоза артериального микроанастомоза. В одном случае удалось восстановить кровоток после реанастомозирования, в другом повторные тромбозы не позволили сохранить лоскут. Даже имея одну неудачу, считаем оптимальным использование свободного лоскута. Кровообращение в лоскуте за счет нижнеэпигастральных сосудов более адекватное. Ни в одном наблюдении мы не имели краевых некрозов кожи, даже при заборе лоскутов больших объемов. Однако данный метод реконструкции требует использования микрохирургического оборудования и участия в операции специально обученного персонала.
В заключение хотелось бы отметить, что реконструктивные операции, выполняемые у больных РМЖ, являются важным этапом реабилитации. Выполнение данных оперативных вмешательств не влияет на сроки проведения адъювантной терапии. Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией не отличаются от выживаемости пациенток без пластической операции. Одномоментную реконструкцию считаем наиболее предпочтительной и в техническом плане, и в психологическом, а из множества методик реконструкции молочной железы мы отдаем предпочтение одномоментной реконструкции свободным TRAM-лоскутом.
Авторы: Ю.С. Егоров, О.В. Крохина, В.А. Соболевский, Н.Р. Халитова ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
RECONSTRUCTIVE INTERVENTION VERSIONS IN PATIENTS WITH BREAST CANCER
Yu.S. Yegorov, O.V. Krokhina, V.A. Sobolevsky, N.R. Khalitova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences
Материал взят из журнала "Маммология", №3, 2006
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М., 2002.
2. Petit J.Y., Lehmann A., Griggio L. et al. Deux cents reconstructions mammaires totales faites а l'Institut Gustave-Roussy depuis 1976. Ann Chir Plast Esthet 1985; 30(1):17-27.
3. Watts G.T. Reconstruction of the breast as a primary and secondary procedure following mastectomie for carcinoma. Br J Surg 1976;63(10):823-5.
4. Cooper G.G., Webster M.H., Bell G. The results of breast reconsrtruction following mastectomie. Br J Plast Surg 1984;37(3): 369-72.
5. Grotting J.C.,Vasconez L.O. Immediate breast reconstruction using the transverse abdominal island flap. In Bohmert: Breast Cancer; 1989. p. 205-12.
6. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома. Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 2000.
7. Bohmert H. Breast Cancer. Stuttgart, New York: Thieme Verlag; 1989.
8. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a transvere abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69(2):216-25.
9. Kroll S., Marchi M. Comparison of strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1992;6: 1045-68.
10. Suominen E., Asko-Seljavara S., Tuominen H., Tukiainen E. Free microvascular TRAM flaps for breast reconstraction: the first 50 patients. Eur J Plast Surg 1995;18:1-6.
Главная задача при поведении отсроченных операций это максимальное восстановление объема, формы и косметических деталей утраченной железы. Чаще всего такие операции проводятся в несколько этапов. На первом этапе производят восстановление объема и формы железы и возможная коррекция противоположной железы, так как чаще всего имеется опущение (птоз), который воспроизводить на реконструированной железе нецелесообразно.
На втором этапе, чаще всего, проводится коррекция мелких деталей, иссечение заметных рубцов и пластика сосково-ареолярного комплекса.
Восстановительные операции на молочной железе имеют некоторые особенности, связанные с тем, что воспроизводимая железа должна зеркально повторять форму, объем и консистенцию здоровой железы. При восстановлении железы местными тканями или кожно-жировым лоскутом взятым со спины или кожно-мышечным лоскутом взятым с живота - консистенция железы имеет отличие. В том случае, когда при восстановительной операции используется силиконовый эндопротез, всегда есть возможность воспроизвести консистенцию, благодаря подбору вязкости силиконового импланта.
Статья о реконструкции молочной железы
Лечение рака молочной железы (РМЖ) является сложной и многофакторной задачей, стоящей перед современной онкологией. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от этой патологии в разных странах. В России в 2000 г. РМЖ заболело 44,8 тыс. женщин (38,24 на 100 тыс. населения). Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 г. на 17,29% и составил 17,24 на 100 тыс. населения [1]. Следует отметить, что в основном (до 93%) болеют женщины в возрасте 35—60 лет. Благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии появилась возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств. В случае, когда выполнение радикальной резекции противопоказано, пациентке производится радикальная мастэктомия, что является для женщины серьезной психологической травмой.
В последние годы все большее значение уделяется вопросам качества жизни больных, их социальной и психологической реабилитации.
В 1978 г. ВОЗ было разработано определение здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания и физической несостоятельности». В связи с этим возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.
Реконструктивные операции по восстановлению молочной железы после радикальной мастэктомии стали производиться сравнительно недавно, так как длительное время существовало мнение, что при перемещении тканей в область операционного поля и их препарировании мобилизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в крово- и лимфообращение. Выдвигался и такой аргумент, что пересаженные ткани могут прикрыть рецидив, создав таким образом новую угрозу для жизни больной. J. Petit и соавт. [2] на основе анализа результатов операций 340 пациенток установили, что выживаемость больных одинакова вне зависимости от того, производилась восстановительная операция или нет. Ряд авторов считают, что при настоятельной просьбе больной даже в случае плохого прогноза нельзя отказать в проведении реконструкции железы [3, 4].
В настоящее время существует множество методик реконструкции молочной железы как за счет аллопротезов, так и за счет аутопластики различными лоскутами (табл. 1). Как видно из табл. 1, имеется два принципиальных подхода к реконструкции молочной железы: воссоздание контуров железы за счет эндопротезов и собственными тканями. Наиболее часто эндопротезирование проводится в 2 этапа. I этап — мастэктомия с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера. В течение нескольких месяцев производится растяжение экспандера и окружающих тканей. II этап — замена экспандера на эндопротез. В случае установки экспандера — эндопротеза (Беккера) — возможно выполнение эндопротезирования за один этап. Из ранних осложнений эндопротезирования следует отметить длительную лимфорею, миграцию протеза или экспандера, инфекционные осложнения, приводящие иногда к необходимости удаления имплантата. К более поздним осложнениям относится формирование капсулярной контрактуры. Существует определенный негативизм по отношению к имплантации силиконовых протезов, что связано с публикациями в американской прессе и дороговизной имплантатов. Проведенные исследования не выявили связи между установкой имплантатов и развитием РМЖ.
Операция имплантации силиконовых протезов значительно проще в техническом плане и менее травматична для больных, однако из-за невозможности создать птозированную молочную железу не всегда подходит для реконструкции. Часто возникает необходимость коррекции второй железы для воссоздания симметричности. Кроме того, в случае, если больной показано проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии, установка силиконового имплантата нежелательна. Технически более сложной является реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей.Пересадка торакодорсального лоскута (ТДЛ) — надежный метод реконструкции, однако лишь в сочетании с силиконовыми имплантатами можно получить хороший эстетический результат, так как объем пересаживаемого лоскута невелик. К недостаткам ТДЛ следует отнести контраст кожи грудной стенки и спины, наличие рубца в донорской зоне (нередко с деформацией контура спины).
На наш взгляд, основным методом реконструкции молочной железы является реконструкция поперечным лоскутом на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскут). Следует тщательно выбирать методику в зависимости от соматического состояния и возраста пациенток. Перемещенный лоскут (на одной или двух питающих ножках) не подвергается атрофии в условиях адекватного кровоснабжения, а при изменении массы тела динамично меняет объем, как любая другая область жировой клетчатки. Противопоказанием для реконструкции TRAM-лоскутом является наличие сопутствующих заболеваний: ожирения, сахарного диабета, хронических заболеваний сердечнососудистой системы и легких.
С развитием микрохирургии и широким внедрением ее в пластическую хирургию появилась возможность в один этап привнести на место утраченной молочной железы большие объемы тканей, по консистенции сходные с тканями молочной железы. Микрохирургическая техника позволила сделать более надежными традиционные методики перемещения лоскутов на питающей ножке [5].
Так, в последнее время используется методика перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами — TRAM-лоскут с дополнительным анастомозом («с подкачкой»). Эта методика позволяет добиться более надежного кровообращения лоскута. Свободный TRAM-лоскут (на микрососудистых анастомозах) не зависит от реципиентной зоны, его можно моделировать и располагать в различных вариантах, требуемых в конкретной операционной ситуации. Питающими сосудами этого лоскута являются нижние эпигастральные артерия и вена, которые анастомозируются с торакодорсальными сосудами, сосудами, огибающими лопатку, или внутренними маммарными сосудами. Использование свободного лоскута значительно уменьшает риск осложнений со стороны передней брюшной стенки (образование грыжи).
Еще более совершенным методом реконструкции является использование DIEP-лоскута, позволяющее выделить нижние эпигастральные артерию и вену без мышцы.
Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 110 больных, которым производилась отсроченная или одномоментная реконструкция молочной железы в комплексном лечении РМЖ в отделении восстановительного лечения и в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2000 по 2006 г. Средний возраст пациенток составил 46,4 года. Абсолютное большинство (84%) больных находились в наиболее трудоспособном возрасте — от 35 до 50 лет. Инвалидность по данному заболеванию имели 56 больных. Одностороннее поражение наблюдалось у 92%, и лишь у 8% пациенток отмечалось двустороннее поражение. Для отсроченной реконструкции больные поступали в сроки от полугода до 10 лет после радикальной мастэктомии. Хотя в настоящее время большинство онкологов отказалось от оперативного вмешательства по Halsted и выполняет более щадящие операции, среди наших пациенток встречались больные, перенесшие радикальную мастэктомию по Halsted либо радикальную мастэктомию по Пейти. Следует отметить, что у значительной части (43%) пациенток оперативное лечение сочеталось с лучевой терапией, которую проводили в предоперационном либо послеоперационном периоде, а также с гормонотерапией (48%) и/или химиотерапией (63%). Распределение больных, перенесших мастэктомию, представлено в табл. 2.
Эндопротезирование с предварительной установкой экспандера (рис. 1) было выполнено 10 пациенткам. В 100 случаях использовалась методика реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом. Распределение больных в зависимости от вида реконструкции представлено в табл. 3.
В перемещенном варианте (рис. 2) TRAM-лоскут использовали в 64 случаях, из них на двух питающих ножках — в 56 случаях, на одной — в 8. Из недостатков перемещения лоскута на двух питающих ножках следует отметить трудности с закрытием дефекта апоневроза передней брюшной стенки после забора лоскута. В позднем послеоперационном периоде отмечается слабость мышц живота и в 3 наблюдениях отмечено возникновение послеоперационной грыжи. Необходимо отметить, что в последние годы с появлением современных проленовых сеток этого осложнения мы не наблюдаем. Неудовлетворительный контур субмаммарной складки в сформированной железе со временем нивелируется. Однако в 2 наблюдениях потребовалось в позднем послеоперационном периоде произвести коррекцию лоскута и формирование субмаммарной складки. При заборе TRAM-лоскута на одной питающей ножке эстетический результат лучше, однако возрастает вероятность появления краевого некроза лоскута. Недостаточность кровообращения в лоскуте и, как следствие, краевой некроз мы отмечали в 4 (50%) наблюдениях. В 2 случаях некроз кожи лоскута был эстетически незначим, а в 2 других наблюдениях привел к деформации лоскута, что потребовало дополнительной коррекции.
Реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом (на микрососудистых анастомозах) выполнена 18 больным. Данная методика позволяет наиболее эстетично создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой (рис. 3). После забора свободного лоскута дефект апоневроза минимален. В начале работы микроанастомозы накладывали с подмышечными или торакодорсальными сосудами, в последнее время предпочтение отдаем внутренним грудным сосудам, так как технически удобнее формировать микроанастомозы в этой зоне по сравнению с подмышечной областью. Используем микроскоп Opton — OPMI и микрохирургический инструмент.
Из осложнений данной методики следует отметить 2 тромбоза артериального микроанастомоза. В одном случае удалось восстановить кровоток после реанастомозирования, в другом повторные тромбозы не позволили сохранить лоскут. Даже имея одну неудачу, считаем оптимальным использование свободного лоскута. Кровообращение в лоскуте за счет нижнеэпигастральных сосудов более адекватное. Ни в одном наблюдении мы не имели краевых некрозов кожи, даже при заборе лоскутов больших объемов. Однако данный метод реконструкции требует использования микрохирургического оборудования и участия в операции специально обученного персонала.
В заключение хотелось бы отметить, что реконструктивные операции, выполняемые у больных РМЖ, являются важным этапом реабилитации. Выполнение данных оперативных вмешательств не влияет на сроки проведения адъювантной терапии. Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией не отличаются от выживаемости пациенток без пластической операции. Одномоментную реконструкцию считаем наиболее предпочтительной и в техническом плане, и в психологическом, а из множества методик реконструкции молочной железы мы отдаем предпочтение одномоментной реконструкции свободным TRAM-лоскутом.
Авторы: Ю.С. Егоров, О.В. Крохина, В.А. Соболевский, Н.Р. Халитова ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
RECONSTRUCTIVE INTERVENTION VERSIONS IN PATIENTS WITH BREAST CANCER
Yu.S. Yegorov, O.V. Krokhina, V.A. Sobolevsky, N.R. Khalitova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences
Материал взят из журнала "Маммология", №3, 2006
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М., 2002.
2. Petit J.Y., Lehmann A., Griggio L. et al. Deux cents reconstructions mammaires totales faites а l'Institut Gustave-Roussy depuis 1976. Ann Chir Plast Esthet 1985; 30(1):17-27.
3. Watts G.T. Reconstruction of the breast as a primary and secondary procedure following mastectomie for carcinoma. Br J Surg 1976;63(10):823-5.
4. Cooper G.G., Webster M.H., Bell G. The results of breast reconsrtruction following mastectomie. Br J Plast Surg 1984;37(3): 369-72.
5. Grotting J.C.,Vasconez L.O. Immediate breast reconstruction using the transverse abdominal island flap. In Bohmert: Breast Cancer; 1989. p. 205-12.
6. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома. Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 2000.
7. Bohmert H. Breast Cancer. Stuttgart, New York: Thieme Verlag; 1989.
8. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a transvere abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69(2):216-25.
9. Kroll S., Marchi M. Comparison of strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1992;6: 1045-68.
10. Suominen E., Asko-Seljavara S., Tuominen H., Tukiainen E. Free microvascular TRAM flaps for breast reconstraction: the first 50 patients. Eur J Plast Surg 1995;18:1-6.