Заболевания
Мастит
Мастопатия
Фиброаденома
Рак молочной железы
Киста молочной железы
Внутрипротоковая папиллома
Мастит
Очень тревожным и тяжелым инфекционным поражением молочной железы, в разделе общей хирургии называют инфекционный мастит. Это заболевание начинается с воспаления млечных протоков или кистозных расширений в молочной железе. В начальной своей фазе мастит носит обратимый характер
и вполне доступен для консервативной терапии. На этом этапе бактериальный возбудитель вызывает воспаление протокового аппарата и примыкающих к нему тканей. Пациент испытывает боль, отечность в области воспаления и повышение температуры. Эта фаза заболевания носит название серозного мастита. Период перехода в следующую фазу заболевания может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. В это время происходит образование гнойных полостей.
В области поражения железы меняется характер боли, появляется ощущение отека. Женщина испытывает пульсацию или стреляющие боли в груди, нарастает «распирание» пораженной груди, появляется покраснение над пораженной областью груди. Заболевание, как и любое бактериальное поражение тканей, сопровождается увеличением и болезненностью лимфатических узлов (лимфаденит), иногда покраснением и болью по ходу лимфатических сосудов (лимфангит).
На следующем этапе развития мастита происходит его широкое распространение на прилегающие участки тканей, как молочной железы, так и за ее пределы. В этот период может появиться область истонченной кожи над вершиной опухоли и изъязвление гнойного очага, после которого гнойное содержимое выходит наружу. С этого момента наступает самоизлечение, при котором область поврежденной ткани отторгает тканевой детрит, и по мере освобождения и очищения, рана затягивается.
В общей хирургии существуют важные принципы ведения гнойных заболеваний, главным из которых называют широкое вскрытие и дренирование процесса. Стационарное лечение, сопровождающееся антибактериальной, противовоспалительной, общеукрепляющей и иммуностимулирующей терапией создает благоприятные предпосылки для скорейшего излечения. Стационарное лечение продолжается до десяти дней и не учитывает трудности молодой мамы по уходу и кормлению ребенка.
Подход к лечению гнойных маститов:
и вполне доступен для консервативной терапии. На этом этапе бактериальный возбудитель вызывает воспаление протокового аппарата и примыкающих к нему тканей. Пациент испытывает боль, отечность в области воспаления и повышение температуры. Эта фаза заболевания носит название серозного мастита. Период перехода в следующую фазу заболевания может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. В это время происходит образование гнойных полостей.
В области поражения железы меняется характер боли, появляется ощущение отека. Женщина испытывает пульсацию или стреляющие боли в груди, нарастает «распирание» пораженной груди, появляется покраснение над пораженной областью груди. Заболевание, как и любое бактериальное поражение тканей, сопровождается увеличением и болезненностью лимфатических узлов (лимфаденит), иногда покраснением и болью по ходу лимфатических сосудов (лимфангит).
На следующем этапе развития мастита происходит его широкое распространение на прилегающие участки тканей, как молочной железы, так и за ее пределы. В этот период может появиться область истонченной кожи над вершиной опухоли и изъязвление гнойного очага, после которого гнойное содержимое выходит наружу. С этого момента наступает самоизлечение, при котором область поврежденной ткани отторгает тканевой детрит, и по мере освобождения и очищения, рана затягивается.
В общей хирургии существуют важные принципы ведения гнойных заболеваний, главным из которых называют широкое вскрытие и дренирование процесса. Стационарное лечение, сопровождающееся антибактериальной, противовоспалительной, общеукрепляющей и иммуностимулирующей терапией создает благоприятные предпосылки для скорейшего излечения. Стационарное лечение продолжается до десяти дней и не учитывает трудности молодой мамы по уходу и кормлению ребенка.
Подход к лечению гнойных маститов:
- Соблюдение принципов общей хирургии с применением сохранных косметических разрезов тканей, что позволяет исключить в последующем рубцовые деформации кожи и длительное заживление свищевых ходов вторичным натяжением,
- Допустимость, в некоторых случаях, амбулаторного лечения пациентов, с соблюдением общих принципов асептики и антисептики двукратных суточных перевязок,
- Использование антибактериальных препаратов только в крайне запущенных случаях, что позволяет не прерывать кормления ребенка.
Мастопатия
Мастопатия представляет большую группу различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, в основе которых лежат дисгормональные процессы. Для большинства из них характерны замещение железистой ткани фиброзной и образование кист. Мастопатия может быть односторонней, но часто развивается в обеих железах.
Особую форму мастопатии составляют аденозы - гиперпластические процессы с преобладанием пролиферации железистого эпителия ацинусов и млечных ходов и фиброаденоматозы, когда пролиферация железистого эпителия сочетается с пролиферацией соединительнотканной стромы. Изменения могут быть односторонними, но часто развиваются в обеих железах. При аденозах железистая ткань состоит из множества мелких нечетко контурированных очагов уплотнения диаметром не более 1 см, представляющих гиперплазированные железистые ходы и дольки. Структура железистого треугольника становится ноздреватой, пористой.
Различают узловую форму мастопатии, когда пролиферативные изменения занимают сравнительно небольшой участок железы, и диффузную мастопатию, когда поражается вся железа.
При узловой форме в молочной железе определяется уплотнение, нечетко отграниченное от окружающих тканей. На разрезе пораженный участок представлен массивными полями фиброза, в которых заключены множественные мелкие кисты с серозным бесцветным, желтоватым, иногда кровянистым содержимым.
Диффузную мастопатию следует дифференцировать с инфильтративной формой рака груди. Отличительными признаками мастопатии являются отсутствие узловых образований, утолщения кожи, лимфангита и лимфостаза.
Диффузная мастопатия в рентгенологическом изображении характеризуется массивным уплотнением всей или значительной части железистой ткани. На фоне обширных полей фиброза выделяются грубые линейные тени резко утолщенных фиброзно измененных млечных ходов.
Наличие мастопатии значительно затрудняет выявление рака. Тщательный анализ рентгенограмм всё же позволяет выявить признаки, патогномоничные для злокачественной опухоли: характерная тень узлового образования, перестройка структурного рисунка, множественные сгруппированные микрокальцинаты.
Узловая форма мастопатии характеризуется наличием одиночного или множественного фокуса уплотнения. Фиброзные узлы при мастопатии имеют неправильную форму и неровные, нечеткие контуры. При пальпации они расчленяются на отдельные фрагменты. Узел обычно без резких границ переходит в окружающую железистую ткань. Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии молочной железы является кистозная дегенерация. Мастопатические узлы в отличие от рака имеют неоднородную структуру. С целью дифференцирования злокачественной опухоли от доброкачественных узлов, используют повторные исследования до и после менструации. После менструации форма, величина и консистенция пальпируемых раковых узлов остаются прежними. Мастопатические узлы уменьшаются, распадаются на отдельные фрагменты а при пальпации становятся мягче и не столь болезненными. Для мастопатии характерно образование множественных кист, возникающих вследствие расширения млечных протоков. Наличие множественных кист при пальпации придает молочной железе сходство с мешком, наполненным дробью. В рентгенологическом изображении множественные мелкие кисты, суммируясь, создают картину зернистости. Вследствие суммационного эффекта трудно определить размеры отдельных кист, и поэтому маммографическая картина кистозной формы диффузной мастопатии имеет много общего с описанным выше аденозом. Величина кист очень вариабельна от микроскопических скоплений жидкости в протоках до крупных, определяемых пальпаторно; большинство из них не превышает в диаметре 1-2 см, иногда они достигают 5 см.
Особую форму мастопатии составляют аденозы - гиперпластические процессы с преобладанием пролиферации железистого эпителия ацинусов и млечных ходов и фиброаденоматозы, когда пролиферация железистого эпителия сочетается с пролиферацией соединительнотканной стромы. Изменения могут быть односторонними, но часто развиваются в обеих железах. При аденозах железистая ткань состоит из множества мелких нечетко контурированных очагов уплотнения диаметром не более 1 см, представляющих гиперплазированные железистые ходы и дольки. Структура железистого треугольника становится ноздреватой, пористой.
Различают узловую форму мастопатии, когда пролиферативные изменения занимают сравнительно небольшой участок железы, и диффузную мастопатию, когда поражается вся железа.
При узловой форме в молочной железе определяется уплотнение, нечетко отграниченное от окружающих тканей. На разрезе пораженный участок представлен массивными полями фиброза, в которых заключены множественные мелкие кисты с серозным бесцветным, желтоватым, иногда кровянистым содержимым.
Диффузную мастопатию следует дифференцировать с инфильтративной формой рака груди. Отличительными признаками мастопатии являются отсутствие узловых образований, утолщения кожи, лимфангита и лимфостаза.
Диффузная мастопатия в рентгенологическом изображении характеризуется массивным уплотнением всей или значительной части железистой ткани. На фоне обширных полей фиброза выделяются грубые линейные тени резко утолщенных фиброзно измененных млечных ходов.
Наличие мастопатии значительно затрудняет выявление рака. Тщательный анализ рентгенограмм всё же позволяет выявить признаки, патогномоничные для злокачественной опухоли: характерная тень узлового образования, перестройка структурного рисунка, множественные сгруппированные микрокальцинаты.
Узловая форма мастопатии характеризуется наличием одиночного или множественного фокуса уплотнения. Фиброзные узлы при мастопатии имеют неправильную форму и неровные, нечеткие контуры. При пальпации они расчленяются на отдельные фрагменты. Узел обычно без резких границ переходит в окружающую железистую ткань. Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии молочной железы является кистозная дегенерация. Мастопатические узлы в отличие от рака имеют неоднородную структуру. С целью дифференцирования злокачественной опухоли от доброкачественных узлов, используют повторные исследования до и после менструации. После менструации форма, величина и консистенция пальпируемых раковых узлов остаются прежними. Мастопатические узлы уменьшаются, распадаются на отдельные фрагменты а при пальпации становятся мягче и не столь болезненными. Для мастопатии характерно образование множественных кист, возникающих вследствие расширения млечных протоков. Наличие множественных кист при пальпации придает молочной железе сходство с мешком, наполненным дробью. В рентгенологическом изображении множественные мелкие кисты, суммируясь, создают картину зернистости. Вследствие суммационного эффекта трудно определить размеры отдельных кист, и поэтому маммографическая картина кистозной формы диффузной мастопатии имеет много общего с описанным выше аденозом. Величина кист очень вариабельна от микроскопических скоплений жидкости в протоках до крупных, определяемых пальпаторно; большинство из них не превышает в диаметре 1-2 см, иногда они достигают 5 см.
Фиброаденома
Фиброаденома - доброкачественная опухоль фиброэпителиального строения. Это наиболее частая форма из доброкачественных опухолей молочной железы. В основном встречается в гормонально активном возрасте между 20-40 годами. Лишь четвертая часть фиброаденом достигает таких размеров, когда они могут быть обнаружены макроскопически или выявлены на маммограммах, остальные остаются на микроскопическом уровне. Достигнув определенной стадии, фиброаденомы прекращают рост и могут годами сохранять стабильность. Установлена зависимость размеров и гистологической структуры опухоли с циклическими гормональными процессами в организме: во время менструального цикла опухоль увеличивается, а после менструации вновь возвращается в исходное состояние. Во время беременности и лактации фиброаденомы могут достигать гигантских размеров.
Примерно в 15 процентов фиброаденомы множественны и часто двусторонние. На маммограммах фиброаденомы выглядят в виде узла округлой или овальной формы с четкими, ровными или слегка волнистыми контурами. Сравнительно небольшие фиброаденомы диаметром до 3 см обычно имеют однородную структуру. По интенсивности они немного более плотные по сравнению с окружающей железистой тканью. Вокруг опухоли часто виден прозрачный ободок жировой ткани, который облегчает ее обнаружение.
Фиброаденомы обызвествляются с такой же частотой, как и рак (около 30 процентов), но характер кальцинатов иной: они немногочисленны, более крупные, бесформенные, глыбчатые.
Примерно в 15 процентов фиброаденомы множественны и часто двусторонние. На маммограммах фиброаденомы выглядят в виде узла округлой или овальной формы с четкими, ровными или слегка волнистыми контурами. Сравнительно небольшие фиброаденомы диаметром до 3 см обычно имеют однородную структуру. По интенсивности они немного более плотные по сравнению с окружающей железистой тканью. Вокруг опухоли часто виден прозрачный ободок жировой ткани, который облегчает ее обнаружение.
Фиброаденомы обызвествляются с такой же частотой, как и рак (около 30 процентов), но характер кальцинатов иной: они немногочисленны, более крупные, бесформенные, глыбчатые.
Рак молочной железы
В структуре заболеваемости и смертности женского населения России от онкологических заболеваний рак молочной железы вышел на первое место
и составляет 18,4%. Согласно официальной статистике, в 1997 г. было 52 вновь заболевших на 100 тыс. женского населения.
В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая десятая женщина. Смертность среди заболевших составляет около 50%. Главной причиной высокой смертности является запущенность болезни. Так, больные с I, II стадиями,
когда имеются реальные шансы на успех операции и благополучные отдаленные результаты, в среднем по России составили всего лишь 56 процентов. Учитывая это, основным направлением современной маммологии по-прежнему является поиск путей ранней диагностики рака молочной железы.
На сегодняшний день признанным эффективным комплексом ранней диагностики рака молочной железы являются пальпация, маммография и цитология. Однако опыт показал, что среди больных, у которых пальпаторно выявлен опухолевый узел, в 50-60 процентах случаев определяются метастазы в подмышечные лимфоузлы,
а шансы на пятилетнее выживание имеет лишь половина заболевших.
Решение проблемы ранней диагностики и соответственно снижения смертности
от этого заболевания возможно только на основе комплекса мероприятий, включающего санитарно-просветительную работу, направленную на возможно раннее обращение женщин за медицинской помощью, организацию массовых профилактических осмотров, повышение онкологической квалификации медицинского персонала, и прежде всего медицинских сестер смотровых кабинетов, участковых врачей, рентгенологов, хирургов, цитологов и других специалистов,
а также организацию правильного комплексного дообследования женщин
с изменениями в молочных железах, выявленными при массовых профилактических обследованиях.
Пальпация, маммография, пункция - вот современный оптимальный диагностический комплекс обследования больных с подозрением на рак молочной железы, применяемый во всех ведущих клиниках мира. Но еще более важным является обнаружение рака в доклинической стадии, когда опухоль
не обнаруживается при пальпации. Среди методов доклинической диагностики рака молочной железы ведущее место сегодня занимает маммография. Современные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявлять злокачественные опухоли размером 5-10 мм в доклинической стадии. Успехи маммографии в области маммологии открыли перспективу для применения органосохраняющих операций на молочной железе и повысили прогноз пятилетнего выживания, близкий к 100 процентам.
В группах женщин, подвергавшихся регулярной маммографии, рак молочной железы в I стадии выявляется в 50-70 процентах случаев, причем у трети заболевших он находится в доклинической стадии, то есть не определяется при пальпации. Смертность от рака молочной железы через 10 лет регулярной маммографии снижается на 30 процентов. В группе пациентов, подвергавшихся ежегодным профилактическим обследованиям с использованием маммографии, пятилетняя выживаемость для больных с I стадией заболевания приближается к 100 процентам.
Рентгенологическое исследование молочных желез должно производиться на специальных рентгеновских установках - маммографах, оснащенных трубками с молибденовым анодом, который осуществляет мягкое характеристическое излучение
и обеспечивает компрессию молочной железы, укомплектованных специальными кассетами с экранами повышенной разрешающей способности.
Рентгенологическое исследование молочных желез следует проводить на 6-9-й день после окончания менструации.
Его начинают со стандартной рентгенографии в двух проекциях. Наиболее информативным является сочетание прямой (аксиальной) и косой проекций с направлением пучка лучей под углом 45 . Две указанные проекции дают наиболее полный охват молочных желез, ретромаммарного пространства. В целях уточнения состояния отдельных участков молочной железы производятся прицельные снимки с компрессией с помощью специальных тубусов. Для оценки состояния подмышечной области в целях выявления метастазов в регионарные лимфоузлы применяют аксиллографию в специальной проекции.
Для дифференциальной диагностики солидных образований и кист используют специальную методику - кистографию. Суть этой методики заключается в рентгенографии после пункции, забора жидкого содержимого кисты и введения в нее рентгеноконтрастного раствора. В последнее время для этих целей все более широко применяют ультразвуковое сканирование, которое, кстати, получает все большее применение в качестве метода дообследования больных, выявленных при маммографии. В затруднительных случаях, когда маммография не позволяет высказаться категорически в пользу природы опухоли, эхография может дать более убедительные результаты. В ультразвуковом изображении рак молочной железы чаще всего выглядит в виде гипоэхоидного образования с неровными, нечеткими контурами и гетерогенной внутренней структурой. Подобная картина характерна для рака скиррозного типа. Реже опухоль выглядит в виде гипо- или изоэхогенного образования шаровидной или овальной формы с умеренно гетерогенной структурой. Этот акустический тип характерен для опухолей медуллярного строения. Совсем редко рак молочной железы в ультразвуковом изображении представлен анэхоидным образованием неправильной формы с нечеткими контурами.
При подозрении на внутрипротоковый рак, признаками которого является патологическая секреция из соска вне периода секреции и лактации, применяется контрастное исследование протоков - дуктография. Для этого в систему сецернирующих протоков вводят йодсодержащее водорастворимое контрастное вещество в количестве не более 0,5 мл, после чего выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.
При непальпируемом раке применяется методика внутритканевой маркировки патологического очага перед операцией путем введения смеси водорастворимого контрастного вещества с красителем (метиленовый синий или индигокармин), который служит ориентиром хирургу во время операции, а затем и морфологу для взятия материала на гистологическое исследование. Пользуется также успехом методика "гарпуна" - подведение к патологическому участку через пункционную иглу крючка из сталистой проволоки.
Рентгенологическая картина рака молочной железы в значительной мере зависит от морфологического строения гистологического строения опухоли. 50-60 процентов всех опухолей молочной железы располагается в верхненаружном квадранте. Остальные 40-50 процентов распределяются примерно с одинаковой частотой по другим квадрантам. Опухоль почти всегда локализуется в поверхностных отделах железы на расстоянии не более 5 см от кожи. Центральные отделы поражаются редко. Примерно 4 проц. опухолей располагается в ретромаммарном пространстве: в связи с чем при стандартной маммографии выявляются только в одной проекции.
Существуют две основные формы рака - узловая и диффузная. Среди узловых форм различают ограниченно растущие и местноинфильтрирующие. Наиболее часто встречается местноинфильтрирующий узловой рак - примерно в 75 процентах случаев. При гистологическом исследовании местноинфильтрирующий рак обычно имеет скиррозное строение. Основную массу опухоли составляют пласты соединительной ткани, между которыми рассеяны редкие комплексы раковых клеток. При пальпации эти опухоли имеют очень плотную, иногда даже хрящевую консистенцию.
В рентгенологическом изображении узловой местноинфильтрирующий рак имеет наиболее характерную, можно даже сказать, патогномоничную в типичных случаях картину. Классическим признаком этой формы рака является узел неправильной, звездчатой, полигональной или амебовидной формы с неровными и нечеткими контурами. Для местоинфильтрирующего рака характерно несоответствие размеров опухолевого узла, определяемого пальпаторно, и величины опухоли на маммограммах. В рентгенологическом изображении опухоль, как правило, меньше той, что определяется пальпацией. Несоответствие пальпаторных и рентгенологических размеров объясняется сопутствующим отеком окружающих тканей и их фиксацией к опухоли.
Структура местноинфильтрирующих опухолей на рентгенограммах кажется негомогенной, что отчасти объясняется неоднородностью их гистологического строения: скиррозные участки дают более интенсивное отображение. Но структура рентгенологической тени в значительной мере определяется также формой опухоли; при неправильной форме узла его тень на рентгенограмме выглядит неоднородной вследствие того, что на разные участки пленки проецируются разный массив опухоли. В целом же местноинфильтрирующие опухоли создают затемнение более высокой оптической плотности по сравнению с опухолями медуллярного строения.
Для скиррозных опухолей очень характерно наличие мелкоточечных обызвествлений, расположенных группами внутри или в непосредственной окружности опухоли. Микрокальцинаты при раке обнаруживаются в 51 процентах случаев.
Морфологическим субстратом микрокальцинатов, как полагают, является отложение извести в некротические участки опухоли, а также сгущение и обызвествление секрета в просвете млечных путей. Форма, размер, количество и характер распределения микрокальцинатов имеют большое значение в дифференциальной диагностике, поскольку при различных заболеваниях они отличаются большим своеобразием. При раке обызвествления носят мелкоточечный характер, напоминая песчинки неправильной формы, размеры которых составляют от 100 до 600 мкм. Установлена совершенно четкая зависимость между числом, характером распределения кальцинатов и вероятностью рака. С увеличением числа микрокальцинатов на единицу площади вероятность рака возрастает. Так, при более 15 микрокальцинатах на 1 кв. см вероятность рака достигает 80 процентов. Обнаружение микрокальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла весьма подозрительно на рак, поскольку кальцинаты нередко являются единственным признаком, позволяющим заподозрить рак молочной железы. При непальпируемом раке примерно у трети больных диагноз устанавливается только на основании обнаружения микрокальцинатов. Появление опухолевого узла на фоне кальцинации считается неблагоприятным признаком в отношении биологической активности опухоли. Особенно большое значение имеет обнаружение микрокальцинатов при развитии рака на фоне мастопатии, когда опухолевый узел маскируется обширными участками железисто-фиброзной гиперплазии и кистами. Небольшое число микрокальцинатов должно служить основанием для включения женщин в группу повышенного риска на заболеваемость раком молочной железы. Придавая определенное значение микрокальцинатам в диагностике рака молочной железы, следует помнить, что обызвествления встречаются также при доброкачественных процессах - склерозирующем аденозе, фиброаденоме и даже в нормальной железе. Многочисленные исследования показали, что при наличии микрокальцинатов рак обнаруживается лишь в 30 процентах, в остальных 70 процентах обнаруживаются доброкачественные заболевания (фиброзно-кистозная мастопатия, мастит, фиброаденома и пр.).
Структура тканей молочной железы за пределами опухоли при местно инфильтрирующем раке, как правило, резко изменена. Фиброзная строма железы теряет свою радиарную ориентацию от основания железы в сторону соска.
Для этой формы рака характерным является наличие расходящихся во все стороны от опухоли тяжей, так называемых спикул. Лучистость вокруг раковой опухоли не следует принимать за распространение опухоли по лимфатическим щелям. Причина этого феномена иная. Лучистость вокруг опухоли образована стягиванием окружающих структур молочной железы на рубцующийся раковый узел. Дело в том, что в раковой опухоли происходят не только пролиферация злокачественных клеток, но также процессы регрессивного порядка - некроз опухолевых клеток и их замещение фиброзной тканью. В зоне опухоли и вокруг нее происходят атрофия и дистрофия железистой ткани. Все эти процессы ведут к сморщиванию, как самой опухоли, так и окружающих ее структур. Стромогенный и реактивный фибропластический процесс ведет к сморщиванию опухоли и стягиванию к ее центру окружающих структур. В процессе развития опухоли, продолжающегося иногда годами, соединительнотканная строма скиррозного рака претерпевает естественное развитие от грануляционной до зрелой фиброзной структуры с элементами гиалиноза. В процессе роста опухоль, захватывая все новые участки молочной железы, часто не только не ведет к увеличению объема пораженного органа, но, наоборот, вызывает в нем дистрофические и атрофические изменения, сопровождающиеся ретракцией прилежащих тканей. Вследствие отмеченных причин все структурные элементы пораженной молочной железы теряют свой нормальный ход, направляясь не к соску, а к опухоли. Следовательно, лучистость, исходящая от опухоли, - это не только распространение опухолевых элементов на окружающие ткани, но также (может быть даже в большей степени) результат ретракции нормальных структур молочной железы к опухоли. Непосредственно вокруг опухоли нередко наблюдается зона повышенной прозрачности, вызванная замещением железисто-фиброзных структур жировой тканью.
В изменении структуры молочной железы при раке большое значение имеют сопутствующее воспаление и нарушение лимфооттока, ведущие к огрублению окружающих тяжистых структур.
Одним из проявлений ракового лимфангита и лимфостаза является часто встречающаяся при местноинфильтрирующем раке "раковая дорожка", или "раковый мостик", связывающие опухолевый узел с соском или с кожей. Между опухолью и соском, а если опухоль располагается в поверхностных участках железы вдали от соска, то между ней и кожей появляется тяжистая дорожка ракового лимфангита. Премаммарное пространство вследствие этого суживается и теряет свою прозрачность. Вследствие лимфостаза кожа утолщается на ограниченном участке соответственно расположению опухоли. При распространении инфильтрации на субареолярную область происходит втяжение соска, этот феномен известен клиницистам как симптом умбиликации.
При раке происходят местные расстройства кровообращения: гиперемия, венозный застой и развитие коллатералей, возникает расширение венозных стволов как вокруг опухоли, так и в подкожной жировой клетчатке.
При расположении опухоли в глубине железы вблизи грудной стенки можно видеть сужение ретромаммарного пространства.
Ограниченно растущий узловой рак составляет около 20 процентов всех злокачественных опухолей молочной железы. По гистологическому строению ограниченно растущий рак, как правило, медуллярная, коллоидная или слизистая аденокарцинома. При пальпации эти опухоли имеют мягкую консистенцию.
В рентгенологическом изображении ограниченно растущие опухоли имеют округлую, овоидную или неправильную форму. Контуры опухоли обычно неровные, полицикличные, волнистые, но четкие. В некоторых случаях вокруг ограниченно растущего ракового узла наблюдается прозрачный ободок, рак имеет большое сходство с доброкачественной опухолью. Структура медуллярных опухолей обычно однородна, микрокалицинаты в большинстве случаев отсутствуют.
Структура окружающих тканей молочной железы при ограниченно растущем узловом раке, как правило, не изменена. Только достигая значительных размеров, опухоль оттесняет соседние структуры молочной железы. Лимфангит и соответственно дорожка к соску или коже обычно отсутствуют. Железистый треугольник, подкожный жировой слой премаммарного пространства, кожа и ареола с соском обычно не изменены, часто вблизи узла видна расширенная, штопорообразно извитая вена. Вероятность рака возрастает, когда на маммограмме выявляется нечеткость части контура. Особую тревогу должна вызывать дополнительная тяжистость по ходу млечных протоков, вызванная раковым лимфангитом. При этом возникает симптом, именуемый "хвостом кометы".
Пальпаторно определяемые размеры ограниченно растущего узлового рака обычно совпадают с размерами, определяемыми на рентгенограммах.
Диффузно-инфильтративная форма рака молочной железы представляет для рентгенодиагностики наибольшие трудности. При этой форме рака опухолевый узел как таковой не дифференцируется. По этой причине диффузно-инфильтративный рак обычно распознается поздно, когда он уже имеет большую распространенность. На рентгенограммах при этом обнаруживается обширное однородное понижение прозрачности железы. Диффузный рак часто сопровождается отеком, в связи с чем эта форма рака называется также отечной. Границы опухоли нечетко очерчены, напоминают языки пламени. Все структурные элементы железы утолщены, премаммарное пространство сужено, прозрачность его понижена. Как правило, наблюдается ретракция соска. При отеке происходит изменение структур органа - кожи, жирового слоя, соединительнотканной стромы и железистой ткани. Утолщение кожи обычно носит диффузный характер, более заметно в области ареолы и вблизи локализации патологического очага. Часто наблюдается расслоение внутренних слоев кожи. При этом внутренний контур кожи становится неровным, фестончатым или зубчатым и теряет четкость. Нормальный нежный рисунок подкожного жирового слоя сменяется грубыми тяжистыми структурами, идущими косо или перпендикулярно ткани кожи, что придает подкожно жировому слою сетчато-ячеистый характер. На фоне этого рисунка нередко видны более грубые тяжистые образования, отходящие наподобие отростков вглубь подкожного жирового слоя, являющиеся отображением утолщенных связок Купера.
Значительные изменения выявляются и в строме железистой части молочной железы. Наиболее часто выявляется равномерное уплотнение всей тени железистого треугольника, которая на рентгенограмме выглядит более интенсивной, чем нормальная железа. Уплотнение железистой ткани, как правило, сопровождается деформацией железистого треугольника: тень его увеличивается, контуры становятся более выпуклыми в сторону кожи, неровными и нечеткими.
Структурный рисунок стромы в одних случаях приобретает вид грубых, хаотично переплетающихся между собой трабекулярно-тяжистых образований; в других случаях наблюдается веерообразный характер деформации. Этот тип деформации обусловлен изменением направления соединительнотканных элементов стромы, когда они идут не к соску, а к коже.
Деформация структуры стромы обычно сопровождается потерей четкости контуров протоков, вследствие чего структурный рисунок становится нечетким, смазанным. В других случаях, наоборот, наблюдается заметное утолщение стенок протоков, вследствие чего они приобретают вид более грубых, чем в норме, отчетливо видимых образований.
Отечная молочная железа на рентгенограмме становится однородной, теряется разница плотностей подкожного жирового слоя и конуса более плотной железистой части. Отечная форма рака в рентгенологическом изображении имеет большое сходство с другими заболеваниями, в первую очередь с маститом. Только динамическое рентгенологическое наблюдение в процессе консервативного лечения, когда основные структурные элементы железы возвращаются к норме, позволяет исключить опухолевую природу процесса. Злокачественный отек, как локальный, так и диффузный, является плохим прогностическим признаком.
Особую разновидность рака молочной железы составляет болезнь Педжета (рак соска). Эта форма напоминает экзему. Источником возникновения является эпителий крупных протоков, откуда опухолевый процесс распространяется на сосок и ареолярную область. При пальпации только в 25 процентах определяется опухолевидное уплотнение тканей.
На маммограммах иногда удается обнаружить участок опухолевой инфильтрации в субареолярной зоне, а также ограниченное поле точечных обызвествлений в этой же области и вдоль млечных протоков.
При обследовании молочных желез больных с подозрением на рак следует помнить о существовании первично-множественного рака. По данным различных авторов, первично-множественный рак встречается в 10-20 процентах всех случаев рака молочной железы. Множественные узлы в молочных железах могут возникать синхронно или метахронно. Синхронным раком считаются опухоли, выявляемые либо одновременно, либо когда во второй железе опухоль обнаруживается по прошествии не более года после первой операции. Под метахронным раком понимают рак, возникший по прошествии не менее двух лет после лечения первого рака. Это обстоятельство имеет значение для выбора рациональной тактики обследования женщин с подозрением на рак, повышенного внимания к обследованию обоих молочных желез при обнаружении опухоли в одной из них и выбора оптимальных ритмов обследования женщин после операции по поводу впервые выявленной и удаленной опухоли. Вероятность развития метахронного рака составляет около 10 процентов по отношению ко всем случаям первичного рака молочной железы. Период времени от 2 до 5 лет после первой операции считается наиболее опасным в плане развития метахронного рака.
Для выбора рациональной лечебной тактики большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса. Для выявления метастазов в подмышечные лимфоузлы предложена специальная рентгенологическая методика - аксиллография. Однако исследования последних лет показывают, что для этих целей более информативным является ультразвуковое исследование, чувствительность которого, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 90 процентов, а точность достигает 80 процентов.
Особо следует остановиться на непальпируемом раке. По данным профилактических маммографических осмотров, эта форма рака составляет от 20 до 40 процентов. По нашим данным, при непальпируемом раке при маммографии в 72 процентах удается выявить опухолевый узел размером от 0,3 до 1,5 см. У 28 процентов больных узел рентгенологически не выявлялся, а имелись лишь косвенные признаки рака - микрокальцинаты и перестройка структуры молочной железы, наиболее важным из которых являлась лучистость контуров опухоли.
и составляет 18,4%. Согласно официальной статистике, в 1997 г. было 52 вновь заболевших на 100 тыс. женского населения.
В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая десятая женщина. Смертность среди заболевших составляет около 50%. Главной причиной высокой смертности является запущенность болезни. Так, больные с I, II стадиями,
когда имеются реальные шансы на успех операции и благополучные отдаленные результаты, в среднем по России составили всего лишь 56 процентов. Учитывая это, основным направлением современной маммологии по-прежнему является поиск путей ранней диагностики рака молочной железы.
На сегодняшний день признанным эффективным комплексом ранней диагностики рака молочной железы являются пальпация, маммография и цитология. Однако опыт показал, что среди больных, у которых пальпаторно выявлен опухолевый узел, в 50-60 процентах случаев определяются метастазы в подмышечные лимфоузлы,
а шансы на пятилетнее выживание имеет лишь половина заболевших.
Решение проблемы ранней диагностики и соответственно снижения смертности
от этого заболевания возможно только на основе комплекса мероприятий, включающего санитарно-просветительную работу, направленную на возможно раннее обращение женщин за медицинской помощью, организацию массовых профилактических осмотров, повышение онкологической квалификации медицинского персонала, и прежде всего медицинских сестер смотровых кабинетов, участковых врачей, рентгенологов, хирургов, цитологов и других специалистов,
а также организацию правильного комплексного дообследования женщин
с изменениями в молочных железах, выявленными при массовых профилактических обследованиях.
Пальпация, маммография, пункция - вот современный оптимальный диагностический комплекс обследования больных с подозрением на рак молочной железы, применяемый во всех ведущих клиниках мира. Но еще более важным является обнаружение рака в доклинической стадии, когда опухоль
не обнаруживается при пальпации. Среди методов доклинической диагностики рака молочной железы ведущее место сегодня занимает маммография. Современные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявлять злокачественные опухоли размером 5-10 мм в доклинической стадии. Успехи маммографии в области маммологии открыли перспективу для применения органосохраняющих операций на молочной железе и повысили прогноз пятилетнего выживания, близкий к 100 процентам.
В группах женщин, подвергавшихся регулярной маммографии, рак молочной железы в I стадии выявляется в 50-70 процентах случаев, причем у трети заболевших он находится в доклинической стадии, то есть не определяется при пальпации. Смертность от рака молочной железы через 10 лет регулярной маммографии снижается на 30 процентов. В группе пациентов, подвергавшихся ежегодным профилактическим обследованиям с использованием маммографии, пятилетняя выживаемость для больных с I стадией заболевания приближается к 100 процентам.
Рентгенологическое исследование молочных желез должно производиться на специальных рентгеновских установках - маммографах, оснащенных трубками с молибденовым анодом, который осуществляет мягкое характеристическое излучение
и обеспечивает компрессию молочной железы, укомплектованных специальными кассетами с экранами повышенной разрешающей способности.
Рентгенологическое исследование молочных желез следует проводить на 6-9-й день после окончания менструации.
Его начинают со стандартной рентгенографии в двух проекциях. Наиболее информативным является сочетание прямой (аксиальной) и косой проекций с направлением пучка лучей под углом 45 . Две указанные проекции дают наиболее полный охват молочных желез, ретромаммарного пространства. В целях уточнения состояния отдельных участков молочной железы производятся прицельные снимки с компрессией с помощью специальных тубусов. Для оценки состояния подмышечной области в целях выявления метастазов в регионарные лимфоузлы применяют аксиллографию в специальной проекции.
Для дифференциальной диагностики солидных образований и кист используют специальную методику - кистографию. Суть этой методики заключается в рентгенографии после пункции, забора жидкого содержимого кисты и введения в нее рентгеноконтрастного раствора. В последнее время для этих целей все более широко применяют ультразвуковое сканирование, которое, кстати, получает все большее применение в качестве метода дообследования больных, выявленных при маммографии. В затруднительных случаях, когда маммография не позволяет высказаться категорически в пользу природы опухоли, эхография может дать более убедительные результаты. В ультразвуковом изображении рак молочной железы чаще всего выглядит в виде гипоэхоидного образования с неровными, нечеткими контурами и гетерогенной внутренней структурой. Подобная картина характерна для рака скиррозного типа. Реже опухоль выглядит в виде гипо- или изоэхогенного образования шаровидной или овальной формы с умеренно гетерогенной структурой. Этот акустический тип характерен для опухолей медуллярного строения. Совсем редко рак молочной железы в ультразвуковом изображении представлен анэхоидным образованием неправильной формы с нечеткими контурами.
При подозрении на внутрипротоковый рак, признаками которого является патологическая секреция из соска вне периода секреции и лактации, применяется контрастное исследование протоков - дуктография. Для этого в систему сецернирующих протоков вводят йодсодержащее водорастворимое контрастное вещество в количестве не более 0,5 мл, после чего выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.
При непальпируемом раке применяется методика внутритканевой маркировки патологического очага перед операцией путем введения смеси водорастворимого контрастного вещества с красителем (метиленовый синий или индигокармин), который служит ориентиром хирургу во время операции, а затем и морфологу для взятия материала на гистологическое исследование. Пользуется также успехом методика "гарпуна" - подведение к патологическому участку через пункционную иглу крючка из сталистой проволоки.
Рентгенологическая картина рака молочной железы в значительной мере зависит от морфологического строения гистологического строения опухоли. 50-60 процентов всех опухолей молочной железы располагается в верхненаружном квадранте. Остальные 40-50 процентов распределяются примерно с одинаковой частотой по другим квадрантам. Опухоль почти всегда локализуется в поверхностных отделах железы на расстоянии не более 5 см от кожи. Центральные отделы поражаются редко. Примерно 4 проц. опухолей располагается в ретромаммарном пространстве: в связи с чем при стандартной маммографии выявляются только в одной проекции.
Существуют две основные формы рака - узловая и диффузная. Среди узловых форм различают ограниченно растущие и местноинфильтрирующие. Наиболее часто встречается местноинфильтрирующий узловой рак - примерно в 75 процентах случаев. При гистологическом исследовании местноинфильтрирующий рак обычно имеет скиррозное строение. Основную массу опухоли составляют пласты соединительной ткани, между которыми рассеяны редкие комплексы раковых клеток. При пальпации эти опухоли имеют очень плотную, иногда даже хрящевую консистенцию.
В рентгенологическом изображении узловой местноинфильтрирующий рак имеет наиболее характерную, можно даже сказать, патогномоничную в типичных случаях картину. Классическим признаком этой формы рака является узел неправильной, звездчатой, полигональной или амебовидной формы с неровными и нечеткими контурами. Для местоинфильтрирующего рака характерно несоответствие размеров опухолевого узла, определяемого пальпаторно, и величины опухоли на маммограммах. В рентгенологическом изображении опухоль, как правило, меньше той, что определяется пальпацией. Несоответствие пальпаторных и рентгенологических размеров объясняется сопутствующим отеком окружающих тканей и их фиксацией к опухоли.
Структура местноинфильтрирующих опухолей на рентгенограммах кажется негомогенной, что отчасти объясняется неоднородностью их гистологического строения: скиррозные участки дают более интенсивное отображение. Но структура рентгенологической тени в значительной мере определяется также формой опухоли; при неправильной форме узла его тень на рентгенограмме выглядит неоднородной вследствие того, что на разные участки пленки проецируются разный массив опухоли. В целом же местноинфильтрирующие опухоли создают затемнение более высокой оптической плотности по сравнению с опухолями медуллярного строения.
Для скиррозных опухолей очень характерно наличие мелкоточечных обызвествлений, расположенных группами внутри или в непосредственной окружности опухоли. Микрокальцинаты при раке обнаруживаются в 51 процентах случаев.
Морфологическим субстратом микрокальцинатов, как полагают, является отложение извести в некротические участки опухоли, а также сгущение и обызвествление секрета в просвете млечных путей. Форма, размер, количество и характер распределения микрокальцинатов имеют большое значение в дифференциальной диагностике, поскольку при различных заболеваниях они отличаются большим своеобразием. При раке обызвествления носят мелкоточечный характер, напоминая песчинки неправильной формы, размеры которых составляют от 100 до 600 мкм. Установлена совершенно четкая зависимость между числом, характером распределения кальцинатов и вероятностью рака. С увеличением числа микрокальцинатов на единицу площади вероятность рака возрастает. Так, при более 15 микрокальцинатах на 1 кв. см вероятность рака достигает 80 процентов. Обнаружение микрокальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла весьма подозрительно на рак, поскольку кальцинаты нередко являются единственным признаком, позволяющим заподозрить рак молочной железы. При непальпируемом раке примерно у трети больных диагноз устанавливается только на основании обнаружения микрокальцинатов. Появление опухолевого узла на фоне кальцинации считается неблагоприятным признаком в отношении биологической активности опухоли. Особенно большое значение имеет обнаружение микрокальцинатов при развитии рака на фоне мастопатии, когда опухолевый узел маскируется обширными участками железисто-фиброзной гиперплазии и кистами. Небольшое число микрокальцинатов должно служить основанием для включения женщин в группу повышенного риска на заболеваемость раком молочной железы. Придавая определенное значение микрокальцинатам в диагностике рака молочной железы, следует помнить, что обызвествления встречаются также при доброкачественных процессах - склерозирующем аденозе, фиброаденоме и даже в нормальной железе. Многочисленные исследования показали, что при наличии микрокальцинатов рак обнаруживается лишь в 30 процентах, в остальных 70 процентах обнаруживаются доброкачественные заболевания (фиброзно-кистозная мастопатия, мастит, фиброаденома и пр.).
Структура тканей молочной железы за пределами опухоли при местно инфильтрирующем раке, как правило, резко изменена. Фиброзная строма железы теряет свою радиарную ориентацию от основания железы в сторону соска.
Для этой формы рака характерным является наличие расходящихся во все стороны от опухоли тяжей, так называемых спикул. Лучистость вокруг раковой опухоли не следует принимать за распространение опухоли по лимфатическим щелям. Причина этого феномена иная. Лучистость вокруг опухоли образована стягиванием окружающих структур молочной железы на рубцующийся раковый узел. Дело в том, что в раковой опухоли происходят не только пролиферация злокачественных клеток, но также процессы регрессивного порядка - некроз опухолевых клеток и их замещение фиброзной тканью. В зоне опухоли и вокруг нее происходят атрофия и дистрофия железистой ткани. Все эти процессы ведут к сморщиванию, как самой опухоли, так и окружающих ее структур. Стромогенный и реактивный фибропластический процесс ведет к сморщиванию опухоли и стягиванию к ее центру окружающих структур. В процессе развития опухоли, продолжающегося иногда годами, соединительнотканная строма скиррозного рака претерпевает естественное развитие от грануляционной до зрелой фиброзной структуры с элементами гиалиноза. В процессе роста опухоль, захватывая все новые участки молочной железы, часто не только не ведет к увеличению объема пораженного органа, но, наоборот, вызывает в нем дистрофические и атрофические изменения, сопровождающиеся ретракцией прилежащих тканей. Вследствие отмеченных причин все структурные элементы пораженной молочной железы теряют свой нормальный ход, направляясь не к соску, а к опухоли. Следовательно, лучистость, исходящая от опухоли, - это не только распространение опухолевых элементов на окружающие ткани, но также (может быть даже в большей степени) результат ретракции нормальных структур молочной железы к опухоли. Непосредственно вокруг опухоли нередко наблюдается зона повышенной прозрачности, вызванная замещением железисто-фиброзных структур жировой тканью.
В изменении структуры молочной железы при раке большое значение имеют сопутствующее воспаление и нарушение лимфооттока, ведущие к огрублению окружающих тяжистых структур.
Одним из проявлений ракового лимфангита и лимфостаза является часто встречающаяся при местноинфильтрирующем раке "раковая дорожка", или "раковый мостик", связывающие опухолевый узел с соском или с кожей. Между опухолью и соском, а если опухоль располагается в поверхностных участках железы вдали от соска, то между ней и кожей появляется тяжистая дорожка ракового лимфангита. Премаммарное пространство вследствие этого суживается и теряет свою прозрачность. Вследствие лимфостаза кожа утолщается на ограниченном участке соответственно расположению опухоли. При распространении инфильтрации на субареолярную область происходит втяжение соска, этот феномен известен клиницистам как симптом умбиликации.
При раке происходят местные расстройства кровообращения: гиперемия, венозный застой и развитие коллатералей, возникает расширение венозных стволов как вокруг опухоли, так и в подкожной жировой клетчатке.
При расположении опухоли в глубине железы вблизи грудной стенки можно видеть сужение ретромаммарного пространства.
Ограниченно растущий узловой рак составляет около 20 процентов всех злокачественных опухолей молочной железы. По гистологическому строению ограниченно растущий рак, как правило, медуллярная, коллоидная или слизистая аденокарцинома. При пальпации эти опухоли имеют мягкую консистенцию.
В рентгенологическом изображении ограниченно растущие опухоли имеют округлую, овоидную или неправильную форму. Контуры опухоли обычно неровные, полицикличные, волнистые, но четкие. В некоторых случаях вокруг ограниченно растущего ракового узла наблюдается прозрачный ободок, рак имеет большое сходство с доброкачественной опухолью. Структура медуллярных опухолей обычно однородна, микрокалицинаты в большинстве случаев отсутствуют.
Структура окружающих тканей молочной железы при ограниченно растущем узловом раке, как правило, не изменена. Только достигая значительных размеров, опухоль оттесняет соседние структуры молочной железы. Лимфангит и соответственно дорожка к соску или коже обычно отсутствуют. Железистый треугольник, подкожный жировой слой премаммарного пространства, кожа и ареола с соском обычно не изменены, часто вблизи узла видна расширенная, штопорообразно извитая вена. Вероятность рака возрастает, когда на маммограмме выявляется нечеткость части контура. Особую тревогу должна вызывать дополнительная тяжистость по ходу млечных протоков, вызванная раковым лимфангитом. При этом возникает симптом, именуемый "хвостом кометы".
Пальпаторно определяемые размеры ограниченно растущего узлового рака обычно совпадают с размерами, определяемыми на рентгенограммах.
Диффузно-инфильтративная форма рака молочной железы представляет для рентгенодиагностики наибольшие трудности. При этой форме рака опухолевый узел как таковой не дифференцируется. По этой причине диффузно-инфильтративный рак обычно распознается поздно, когда он уже имеет большую распространенность. На рентгенограммах при этом обнаруживается обширное однородное понижение прозрачности железы. Диффузный рак часто сопровождается отеком, в связи с чем эта форма рака называется также отечной. Границы опухоли нечетко очерчены, напоминают языки пламени. Все структурные элементы железы утолщены, премаммарное пространство сужено, прозрачность его понижена. Как правило, наблюдается ретракция соска. При отеке происходит изменение структур органа - кожи, жирового слоя, соединительнотканной стромы и железистой ткани. Утолщение кожи обычно носит диффузный характер, более заметно в области ареолы и вблизи локализации патологического очага. Часто наблюдается расслоение внутренних слоев кожи. При этом внутренний контур кожи становится неровным, фестончатым или зубчатым и теряет четкость. Нормальный нежный рисунок подкожного жирового слоя сменяется грубыми тяжистыми структурами, идущими косо или перпендикулярно ткани кожи, что придает подкожно жировому слою сетчато-ячеистый характер. На фоне этого рисунка нередко видны более грубые тяжистые образования, отходящие наподобие отростков вглубь подкожного жирового слоя, являющиеся отображением утолщенных связок Купера.
Значительные изменения выявляются и в строме железистой части молочной железы. Наиболее часто выявляется равномерное уплотнение всей тени железистого треугольника, которая на рентгенограмме выглядит более интенсивной, чем нормальная железа. Уплотнение железистой ткани, как правило, сопровождается деформацией железистого треугольника: тень его увеличивается, контуры становятся более выпуклыми в сторону кожи, неровными и нечеткими.
Структурный рисунок стромы в одних случаях приобретает вид грубых, хаотично переплетающихся между собой трабекулярно-тяжистых образований; в других случаях наблюдается веерообразный характер деформации. Этот тип деформации обусловлен изменением направления соединительнотканных элементов стромы, когда они идут не к соску, а к коже.
Деформация структуры стромы обычно сопровождается потерей четкости контуров протоков, вследствие чего структурный рисунок становится нечетким, смазанным. В других случаях, наоборот, наблюдается заметное утолщение стенок протоков, вследствие чего они приобретают вид более грубых, чем в норме, отчетливо видимых образований.
Отечная молочная железа на рентгенограмме становится однородной, теряется разница плотностей подкожного жирового слоя и конуса более плотной железистой части. Отечная форма рака в рентгенологическом изображении имеет большое сходство с другими заболеваниями, в первую очередь с маститом. Только динамическое рентгенологическое наблюдение в процессе консервативного лечения, когда основные структурные элементы железы возвращаются к норме, позволяет исключить опухолевую природу процесса. Злокачественный отек, как локальный, так и диффузный, является плохим прогностическим признаком.
Особую разновидность рака молочной железы составляет болезнь Педжета (рак соска). Эта форма напоминает экзему. Источником возникновения является эпителий крупных протоков, откуда опухолевый процесс распространяется на сосок и ареолярную область. При пальпации только в 25 процентах определяется опухолевидное уплотнение тканей.
На маммограммах иногда удается обнаружить участок опухолевой инфильтрации в субареолярной зоне, а также ограниченное поле точечных обызвествлений в этой же области и вдоль млечных протоков.
При обследовании молочных желез больных с подозрением на рак следует помнить о существовании первично-множественного рака. По данным различных авторов, первично-множественный рак встречается в 10-20 процентах всех случаев рака молочной железы. Множественные узлы в молочных железах могут возникать синхронно или метахронно. Синхронным раком считаются опухоли, выявляемые либо одновременно, либо когда во второй железе опухоль обнаруживается по прошествии не более года после первой операции. Под метахронным раком понимают рак, возникший по прошествии не менее двух лет после лечения первого рака. Это обстоятельство имеет значение для выбора рациональной тактики обследования женщин с подозрением на рак, повышенного внимания к обследованию обоих молочных желез при обнаружении опухоли в одной из них и выбора оптимальных ритмов обследования женщин после операции по поводу впервые выявленной и удаленной опухоли. Вероятность развития метахронного рака составляет около 10 процентов по отношению ко всем случаям первичного рака молочной железы. Период времени от 2 до 5 лет после первой операции считается наиболее опасным в плане развития метахронного рака.
Для выбора рациональной лечебной тактики большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса. Для выявления метастазов в подмышечные лимфоузлы предложена специальная рентгенологическая методика - аксиллография. Однако исследования последних лет показывают, что для этих целей более информативным является ультразвуковое исследование, чувствительность которого, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 90 процентов, а точность достигает 80 процентов.
Особо следует остановиться на непальпируемом раке. По данным профилактических маммографических осмотров, эта форма рака составляет от 20 до 40 процентов. По нашим данным, при непальпируемом раке при маммографии в 72 процентах удается выявить опухолевый узел размером от 0,3 до 1,5 см. У 28 процентов больных узел рентгенологически не выявлялся, а имелись лишь косвенные признаки рака - микрокальцинаты и перестройка структуры молочной железы, наиболее важным из которых являлась лучистость контуров опухоли.
Киста молочной железы
Простые кисты молочной железы заполнены жидкостью, имеют круглую или овальную форму. Контуры кист обычно чёткие, ровные. Нередко можно видеть окружающий кисту светлый ободок жировой ткани.
Киста молочной железы вызывает боли в молочной железе только в том случае, если она инфицируется. Этот процесс сопровождается появлением всех симптомов воспаления, описанных в медицинской литературе: увеличение объема кисты (иногда в два-три раза), округлого шарообразного или овоидного увеличения кисты
на сонографических снимках. Появление чувства распирания в области инфицированной кисты возникает реже, когда размеры кисты превышают несколько сантиметров в диамтере. Иногда к боли в области воспаленной кисты добавляется чувство зуда, жжение и точечные резкие болевые «прострелы».
Кисты редко появляются в возрасте до 30 лет. Чаще всего они развиваются после
35 лет и в период пре- и менопаузы. Крупные кисты пальпируются как узловые образования плотноэластической консистенции с гладкими контурами, мелкие часто не удается выявить при пальпации. Кисты могут быть солитарными или образовывать гроздевидные комплексы. Пункция кисты с забором жидкости имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. В инволютивной молочной железе на фоне жировой ткани можно видеть одновременно наружный и внутренний контур стенки кисты, то есть получить представление об истинной толщине её стенок, которая обычно не превышает 1,5 мм. Пневмокистография позволяет обнаруживать папилломатозные разрастания в кисте или её озлокачествление. Неровность, утолщение внутреннего контура стенки кисты весьма подозрительны
на озлокачествление. Жидкость, удалённая во время пункции кисты, обязательно подлежит цитологическому исследованию. После опорожнения большинство кист полностью излечивается, лишь небольшая часть (не более 5%) рецидивирует.
В последнее время в диагностике кист все большее значение приобретает сонография. Она позволяет выявить непальпируемые кисты, а также контролировать объем оставшейся после пункции жидкости. В ультразвуковом изображении кисты выглядят в виде эхонегативных образований. Проходя сквозь жидкостную среду ультразвуковой сигнал увеличивает скорость, оставляя за дорзальной стенкой дорожку усиленного эхосигнала. Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять очень мелкие кисты диаметром 0,3–0,5 см, которые не выявляются ни пальпаторно, ни рентгенологически. Следует, однако, признать, что по разрешающей способности ультрасонография уступает пневмокистографии, она не позволяет обнаруживать вегетации на внутренней поверхности капсулы кисты.
Киста молочной железы вызывает боли в молочной железе только в том случае, если она инфицируется. Этот процесс сопровождается появлением всех симптомов воспаления, описанных в медицинской литературе: увеличение объема кисты (иногда в два-три раза), округлого шарообразного или овоидного увеличения кисты
на сонографических снимках. Появление чувства распирания в области инфицированной кисты возникает реже, когда размеры кисты превышают несколько сантиметров в диамтере. Иногда к боли в области воспаленной кисты добавляется чувство зуда, жжение и точечные резкие болевые «прострелы».
Кисты редко появляются в возрасте до 30 лет. Чаще всего они развиваются после
35 лет и в период пре- и менопаузы. Крупные кисты пальпируются как узловые образования плотноэластической консистенции с гладкими контурами, мелкие часто не удается выявить при пальпации. Кисты могут быть солитарными или образовывать гроздевидные комплексы. Пункция кисты с забором жидкости имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. В инволютивной молочной железе на фоне жировой ткани можно видеть одновременно наружный и внутренний контур стенки кисты, то есть получить представление об истинной толщине её стенок, которая обычно не превышает 1,5 мм. Пневмокистография позволяет обнаруживать папилломатозные разрастания в кисте или её озлокачествление. Неровность, утолщение внутреннего контура стенки кисты весьма подозрительны
на озлокачествление. Жидкость, удалённая во время пункции кисты, обязательно подлежит цитологическому исследованию. После опорожнения большинство кист полностью излечивается, лишь небольшая часть (не более 5%) рецидивирует.
В последнее время в диагностике кист все большее значение приобретает сонография. Она позволяет выявить непальпируемые кисты, а также контролировать объем оставшейся после пункции жидкости. В ультразвуковом изображении кисты выглядят в виде эхонегативных образований. Проходя сквозь жидкостную среду ультразвуковой сигнал увеличивает скорость, оставляя за дорзальной стенкой дорожку усиленного эхосигнала. Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять очень мелкие кисты диаметром 0,3–0,5 см, которые не выявляются ни пальпаторно, ни рентгенологически. Следует, однако, признать, что по разрешающей способности ультрасонография уступает пневмокистографии, она не позволяет обнаруживать вегетации на внутренней поверхности капсулы кисты.
Внутрипротоковая папиллома
Одиночная внутрипротоковая папиллома может быть обнаружена на маммографии, наблюдаться как узелок на УЗИ или МРТ. Одиночная папиллома состоит из массива растущих папиллярных клеток. Одиночные папилломы могут содержать области атипии или протоковой карциномы. Хотя есть некоторые дискуссии в литературе, методику лечения таких папиллом рекомендуется выбирать по результатам биопсии. После постановки диагноза одиночной папилломы и эксцизионной биопсии (полное удаление патологического образования), если у пациентки нет атипии и не существует повышенного риска последующего рака молочной железы, дополнительного лечения не требуется.
Как определяется внутрипротоковая папиллома молочной железы и как она проявляется?
Если из соска выделяется капля крови при незначительном надавливании, если женщина жалуется на обнаружение на белье оранжевых или бурых пятен в области соска молочной железы, это чаще всего, но не всегда, указывает на внутрипротоковую папиллому молочной железы.
Наличие как минимум пяти папиллом в локализованной части ткани молочной железы называется диффузным папилломатозом. Если у пациентки не наблюдается атипических изменений молочной железы и нет повышенного риска возникновения онкологического процесса, то после удаления патологических новообразований дополнительного лечения или химиопрофилактики не требуется.
Как определяется внутрипротоковая папиллома молочной железы и как она проявляется?
Если из соска выделяется капля крови при незначительном надавливании, если женщина жалуется на обнаружение на белье оранжевых или бурых пятен в области соска молочной железы, это чаще всего, но не всегда, указывает на внутрипротоковую папиллому молочной железы.
Наличие как минимум пяти папиллом в локализованной части ткани молочной железы называется диффузным папилломатозом. Если у пациентки не наблюдается атипических изменений молочной железы и нет повышенного риска возникновения онкологического процесса, то после удаления патологических новообразований дополнительного лечения или химиопрофилактики не требуется.